DraGarR

Hot Girls work in surgery

[miya @miyarah_]

como se siente ser autoconsciente y, aún así, seguir repitiendo los mismos patrones autodestructivos

[✨🫦 @mariatuiteand0]

tiro un facto y me voy: los hombres son amigos de las mujeres que les gustan, las mujeres somos amigas de los hombres que no nos gustan.
Fin.

[𓂀 Dan Benandanti𓂀 @DBenandanti]

Habremos cambiado?, quizás a peor ...

[neto @vaiatura]

preciso estudar, preciso ler, preciso focar em mim e não to conseguindo fazer nada

[Olízar ™ @olizar]

Me encantaría que México ganara un mundial, me encantaría que todos celebráramos por ese logro que parece imposible… pero me gustaría más celebrar que en México no hubiera derecho de piso, desaparecidos, asesinados, abuso de poder, etc. eso sería más valioso que una copa.

[Señor Doctor Profesor PokeAnestesia @DrPokeAnestesia]

La vida me ha enseñado que mientras más presume el médico de dónde egresó, más pendejo es.

No necesitas presumir nada papá, tus actos lo demuestran y dejan claro quién eres.

[DraGarR @fannieGarr]

La quirúrgica diciéndole al uro “tú eres el único que viene de especialista”?
El uro: no, también vienen ellos de cirugía general
La quirúrgica: ah pero tú eres el único especialista, ellos son “generales”

Jajajajjajaj ctm tú ni quirúrgica eres y aquí andas

[𝔗𝔯𝔶𝔫𝔬 𝔐𝔞𝔩𝔡𝔬𝔫𝔞𝔡𝔬 @tryno]

En fin. Prioridades.

[Borrachito 🥃 @borrachito]

Cuando todos tus seres queridos piensan que los estás ignorando pero en realidad estás manteniendo en secreto la batalla interna más grande de tu vida.

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

【外科専攻医向け】

「胆嚢炎ラパコレのtips」
⚪︎基本的なこと
・Rouviere溝とS4基部のラインから腹側で勝負する。
・胆嚢漿膜の切開。背側腹側ともにできるだけ切っておく。（教科書的には2/3まで）
・背側からの剥離をできるだけやってから腹側に向かう。背側は後区域枝を気をつければあとは腹側の胆管損傷だけ気をつければよい。
・CVSの確保。動脈が太ければ末梢まで追っていって肝臓に入っていかないか確認。（catapiller hepatic arteryという蛇行している右肝動脈がある）

⚪︎細かい手術の原則
・面作りが大切。つまりきちんとした展���。自分の左手鉗子ももちろんだが、助手の鉗子もし��かりコントロールする。肝臓を底辺とした四角形をつくること。（これは他の手術でもいえるが）見ていてまあまあ多いのが、例えば腹側剥離の際に助手は頭側に押しすぎて面が潰れてしまったり、力が強すぎて術者左手の力がかかりにくくなってしまったり。この時に、助手鉗子を頭側腹側だけでなく、外側に少し転がすようにさせたり、力を少し緩ませたりする。
・左手は肝床から垂直に離す方向に牽引して視野をとると良い。（だからこそ助手鉗子が頭側の力が強すぎると良くない時がある。）
・右手の剥離はとにかく胆嚢から離れない。胆嚢はいくら傷つけてもいいが、肝臓や胆管は傷つけてはいけない！例えば、腹側の頚部剥離では、胆管と胆嚢頚部の間が広くても（胆嚢管が長くても）胆嚢沿いで操作を行う。胆嚢管内に結石がある時は別。
・基本的にフック型電気メス一本でいける。（超音波凝固切開装置に慣れさせるために使わせたり、フック型電気メスがラパコレ特有のデバイスだから応用が効かない、という意見もあるが、使えるものは使ったほうがいいし、応用とかではなく安全に完遂できるかが大切と思う。）
・フック型電気メスは基本的にはひっかけて切るの繰り返しだが、安全な所は背切り（当て切り？）でもよい。（開腹ならヘラを使うはず）
・ひっかけて切るときは腹側を透見できるくらい薄く剥離できるくらいにしてから切る。
・頚部付近で背切り（当て切り）をしないようにしている。

⚪︎困難症例や要注意ポイント（対応は後述）
・後区域枝の交流部が三管合流部に近い
・胆嚢間が短く胆嚢管ギリギリまで石があり総胆管が細い
・慢性胆嚢炎で胆嚢自体が萎縮しておりハルトマン嚢の膨らみがわからないために頸部��理のメルクマールが乏しい
・胆嚢自体が折れ曲がっている
・胆嚢周囲膿瘍になっている
・内側区域が大きくて邪魔になりそう
・高度な脂肪肝
・肝臓が受けになっている

⚪︎経験的にわかったこと
・3日目くらいまでは層がわかりやすいので吸引で鈍的剥離しては出血を止めてで進めれる。簡単。それ以降は層がわかりにくくなっていき、1週間くらいからは胆嚢の丸みを意識して道なき道を進む（ここは膵炎後のPDの膵切離とかに似てる）。胆嚢粘膜下層の焼け方、肝臓の焼け方を見てどちらかが出てきたら修正する。胆嚢はズタボロにしてもカッコ悪いだけだが、肝臓を傷つけると、下手したらV5や右下肝静脈から大量出血するため、肝臓の焼け方を見たり、レネック被膜を超えて肝実質を見たらすぐに修正を！
・肝静脈からの出血はソフト凝固で焼きまくらない！少し焼いて勢いが治らないときに焼きまくるとどんどん穴が広がる。出血点をつまんでZ縫合か両側グリップ！サージセル＋圧迫でも良い。

⚪︎引き出しを増やす
・胆嚢が持てない時は鉗子をパーにして押すか、ずれないようにガーゼを噛ませてもいい。が、先に胆嚢底部から穿刺吸引することが多い。
・心窩部12mm、追加ポートをためらわない。チーム医療！
・胆嚢が折れ曲がっている時は中途半端に剥離したままだと助手による底部の頭側腹側の牽引が効かないので、全部外すか、外してある体部を牽引すると効果的。
・内側区域が邪魔ならガーゼを入れる。この時にガーゼが邪魔にならないように肝十二指腸間膜と内側区域の間に入れて、胆嚢の上に置かないのがポイント。あまりに邪魔なら2-0直進プロリンで肝円索の吊り上げか、もう��本ポートを追加して助手に上げさせる。

⚪︎Bail outをためらわない
・以前は遺残胆嚢管結石が問題にな��って習ったけど、意外と胆嚢管どころか胆嚢頚部を少し残しても、問題にならないことが多い印象。（胆嚢亜全摘後の30%で遺残胆嚢管結石で症状が出るとの報告も）
・胆嚢管を処理する場所が胆管に近く危ない時は胆嚢管を追わずに頸部で切開して胆石を取ってから、胆嚢管の入り口を確認して
巻き縫いでもステープラーでもエンドループでも。ただし術前に癌が疑われるような画像であれば、開腹移行が妥当。（それはそもそも最初から開腹でやったほうがいいかも）

・術中胆道造影も。どうしても胆管との距離がわからなければ、ラパロでも細いtubeを胆嚢管につっこんで造影。
↓続く

[Elizabeth ✨ -192 @Dina_Ayala]

¡¿Bebés para qué versh se hicieron cirujanos si no les gusta operar?!

[Ele 🌻 @elenadesaa1999]

nunca entenderé a la gente que no es empatica, como no vas a parar a pensar en cómo va a sentirse la otra persona?

[ramé @escritosrame]

Todos son adultos y maduros, hasta que les toca comunicarse, disculparse y reconocer sus errores.

[ramé @escritosrame]

Nadie habla de lo humillante que es perder todo tu potencial académico por culpa de tu salud mental.

[tom @tomiezequiel15]

yo a las 3 am dándome cuenta de que ya no tengo casi vínculo con nadie

[C🧵R🧲J🩸N😷 @CirujanoGZ]

Todo es biodescodificación, homeopatía, magnetoterapia, sueros vitaminados, detox, terapia cuántica, ozonoterapia, antivacunas, sanación pránica, iridología, suplementos innecesarios... hasta que necesitas que la #MEDICINA REAL y los #Médicos de verdad, te salven la vida.

[Vive con Propósito. @PropositoyVida]

A medida que uno envejece, se da cuenta cada vez más de que la verdadera felicidad se compone de mañanas tranquilas, un entorno limpio, acostarse temprano, un hogar seguro y personas que no te agoten la energía...

[Dra. Stefy @DamarisFany]

No hay insumos para atender a los propios derechohabientes y pretender unificar ISSSTE e IMSS. Se avecina un desastre.