【嵐】咳・痰と食物アレルギー 医学情報ノート from みちのく

呼吸器専門医・アレルギー専門医を中心に咳、痰診療に必要な5つ程度の専門医を持って日常診療をしています。
咳と痰という一番身近で頻回に遭遇する症状について紹介していきます。
その他食物アレルギーについての情報も提供していきます。

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エナジア(ICS/LABA/LAMA)の使い方について考えてみました。

ヨーロッパとアメリカの違いについて考えると、日常臨床への応用も考えさせられます。

https://t.co/7dvC736iYJ

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最新のJACIから呼吸器内科・耳鼻科領域では大変興味深い論文です。

吸気時の声帯閉塞などで息苦しさや喉の絞扼感を起こすinducible laryngeal obstruction(ILO、いわゆる声帯機能不全)。これまで私自身、難治例には抗うつ薬アミトリプチリンの追加を検討することもありました。
ところが今回の二重盲検RCTは、その常識にやさしく一石を投じます。言語聴覚療法(SP)単独で73.7%(28/38例)が症状の臨床的に意味ある改善に到達し、アミトリプチリン追加群と完全に同率。一方で薬剤群では副作用が90.5% vs 55.0%と明らかに多い結果でした。
私が明日から意識したいのは、次の点です。
▶️ ILOにはまずSPを第一選択として腰を据えて勧める
▶️ 喘息と誤診されやすいので、息苦しさ=喘息と決めつけない
▶️ 神経調整薬の安易な上乗せは、効果より副作用が勝りうると説明する

もちろん少数のSP不応例も存在し、今後の課題です。「薬を足す前に、まず正しい診断とSPを」。そんな当たり前を裏づけてくれる一報でした。

明日からの臨床がちょっと変わる大切な論文でした。

引用元:J Allergy Clin Immunol Pract 2026;14(6):1430-7

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誘発性喉頭閉塞(ILO)の咳嗽の特徴:中心症状は吸気性の呼吸困難・喘鳴であり、咳はしばしばそれに随伴する。咳単独でなく、突然の息苦しさ・喉の閉塞感とセットで現れる点が特徴的です。#ILO #VCD

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「年に2回の注射で、喘息発作のリスクが半分に」重症喘息の治療がまた一歩、患者さんの負担を減らす方向に動き始めたのかもしれません。

これまで重症の好酸球性喘息といえば、高用量吸入ステロイドを使い切ってから、最後の切り札として生物学的製剤を導入する、という流れが私の中でも常識でした。しかも多くの製剤は4週ごと、長くても8週ごとの投与が必要で、通院や注射の負担、そしてアドヒアランスの低下が悩みの種でした。今回紹介するSWIFT-1/-2試験の統合解析は、その常識に静かな問いを投げかけているデペモキマブの話です。

▶️ 半年に1回(年2回)の皮下注射で、52週にわたり発作リスクをプラセボ比46%減少(ハザード比0.54、95%CI 0.43-0.69)
▶️ 効果は投与4週後から現れ、26週の投与間隔の終わりまで効果の減弱(waning)が見られなかった
▶️ とりわけ罹病期間10年未満で72%減、中用量ICS段階で64%減と、「まだ高用量ICSに進んでいない人」で効果が大きかった

私が一番考えさせられたのは、最後の点です。これまで「悪化してから生物学的製剤」だった発想を、「進行する前に、年2回で抑える」へと変えられる可能性を示している。もちろん、症状スコア(ACQ-5など)では対プラセボ差が小さく、プラセボ反応の大きさという限界も正直に述べられています。ですから万能薬と捉えるのは早計です。

それでも、通院負担やアドヒアランスに悩む患者さんを思い浮かべると、選択肢として頭の片隅に置いておく価値は十分にあると感じました。

MepoやBenraからの移行だと保険上の問題もあるので、最初からデペモキマブもありなのでしょうか（まだ私はやりませんが）。

引用元：J Allergy Clin Immunol Pract 2026;14(6):1351-62

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@ifitwasnt1 ありがとうございます😭
参考になります！！！

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CPAPやってる人に糖尿病でマンジャロやるとき

在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料 在宅自己注管理料　同時算定はできないで良いのかな。

材料加算とかはどうすれば良いのだ。。。

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@wakaba_sensei ほんとにおっしゃる通りです。
クリニックではそこがかなりのネックになります。
デッドストック抱えるのは怖すぎますが、喘息だと適応となる方が多いので、急なキャンセルはそっちで使うことに。

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個人的な考えですが、抗ヒスタミン薬抵抗性の難治性慢性蕁麻疹（CSU）に対するゾレアとデュピクセントの使い分け、これが正解かはわかりませんが、最新エビデンス（第Ⅲ相CUPID試験など）からこう見立てています。

基本の第一選択は、圧倒的な実績とガイドライン推奨を持つ【ゾレア】です。特に血清総IgE値が高い「I型自己免疫（Autoallergy）型」には劇的な即効性を示します。

一方、新星の【デュピクセント】ですが、CUPID試験では抗ヒスタミン薬不応例への上乗せ効果が綺麗に証明されたものの、「ゾレア無効群」を対象としたコホートでは主要評価項目で有意差を示せなかったという厳格なファクトがあります。

つまり、ゾレア不応だからと安易にデュピクセントに変えても、魔法のようには効かない可能性が示唆されています。
（下に続きます↓）

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ここから導き出される臨床でのリアルな使い分けは、

① まずは王道のゾレアから。総IgEが高ければ高確率でシャープに効く。
② デュピクセントを狙うのは、総IgEが極めて低い（ゾレアが効きにくいII型自己免疫型が疑われる）難治例や、アトピー性皮膚炎・喘息の合併例。

「バイオだからどれも同じ」ではなく、総IgEなどのバイオマーカーや合併症からエンドタイプ（病態分類）を見極めること。

これが正解かはわかりませんが、現在のデータを紐解くと、こうした使い分けがよいのかなと思っています。

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「喘息にコデインは禁忌」と一括りにされがちですが、添付文書をよく読むと正確には「気管支喘息の“発作中”の患者」が禁忌です。ゼーゼーしている発作中の使用は痰の嵌頓や呼吸抑制を招くため絶対にNGですが、非発作時は絶対禁忌ではないという認識です。

吸入ステロイドで気道炎症のベースがガッツリ抑えられているのに、ヒトメタニューモや百日咳の引き金などで夜間の激しい空咳だけが残り、体力を消耗しきっているケース。ここで痰がないことを確認した上で、プロの厳格な管理のもとピンポイントで使うコデインは、患者さんのQOLを救う非常に強力な武器になると思っています。

「喘息＝自動的にコデイン即ダメ」という一律の思考停止から一歩進んで、今の病態が「発作中なのか、そうでないのか」を見極めることこそが、臨床医の腕の見せ所だと思います。

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海外のガイドライン（GINA）でも、ICSなしでLABAのみを使う治療は、かえって重症化や死亡リスクを高めるため厳しく制限されています。

「テープは便利、でも主役は吸入ステロイド」。この基本を徹底しないと、良くなる喘息も良くならない。手軽さの裏にある罠は、一般内科でも常に意識したいポイントです。

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喘息治療で「ホクナリンテープ」は本当に重宝しますが、臨床現場での“使われ方”には根深い問題点があります。

テープ剤は手軽で夜間の発作予防に便利ですが、本質はあくまで気管支拡張剤（LABA）。喘息の主病態である「気道の炎症」を抑える力はゼロです。それなのに「貼れば楽になるから」と吸入ステロイド（ICS）をサボり、テープだけに依存してしまう患者さんが後を絶ちません。

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@ifitwasnt1 K先生、コメントありがとうございます!エナジアを最も強力と評価されている点、同じ認識の方がいて下さってとても心強いです。

1シートずつ処方できて処方日数の融通が利くというのも、確かに地味に大きいですよね。家人が、「吸入したのかどうか」を確認できるところも良きです！

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喘息の3剤配合（SITT）であるエナジアとテリルジー。別試験（IRIDIUM vs CAPTAIN）なので単純比較は禁物ですが、エビデンスを精査した上で、個人的には「コントロール不十分な喘息にしっかり攻め込むなら、エナジア推し」です。その理由は、上乗せした時のデータの“見え方”にあります。
（続き↓）

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【悪性胸水、"もう一回穿刺"の落とし穴】
再発性悪性胸水に対し「まず繰り返し胸腔穿刺、状況をみてから根治的処置」という流れは、多くの施設で暗黙の標準だったと思う。しかしこのFigure 1のSankeyダイアグラムが示す現実は厳しい。初回再発時にガイドライン推奨の早期根治的管理を受けたのはわずか39%（52/133例）。残りの61%は2回目も穿刺やチューブに終わり、その後も悪性胸水ドレナージを繰り返した末に根治処置へ至る患者が多かった。結果として、早期根治的管理群の総胸膜処置数は平均2.08回なのに対し、非早期根治的管理群は3.51回。悪性胸水関連救急受診率は0.23 vs 1.31（/患者）、入院コストは$9,857 vs $39,497と歴然たる差だった。生存率に差はなく、延命のためではなく「無駄な苦痛と医療資源の消費を避けるため」にこそ早期根治的管理は意味がある。

明日からは、胸水細胞診陽性かつ14日以内に再発した患者を確認した時点で、即日インターベンショナルプルモノロジーへコンサルトする動線を考える。

引用：Wright MJ, et al. CHEST Pulmonary. 2026;4(1):100227

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冬は夏の約2〜3倍もの割合で「カリウムが高い」。 https://t.co/WsQ3HjH2XY

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RA-ILDのレビューを読んで、改めてMTXへの「反射的な忌避」を見直す必要性を感じた。MTX肺炎（MTX-P）の発生率は0.1〜1%にすぎず、22のRCTメタ解析でも非感染性肺毒性の増加は示されていない。にもかかわらず、多くの臨床医がRA-ILDにMTXを避けてきた背景には、MTX-PとRA-ILD進行の混同があった。診断確定前の系統的HRCTがなければ、その区別は本質的に困難だ。UIPパターンのRA-ILDでは生存期間中央値がわずか3.2年と、IPFに匹敵する予後不良であることも再認識させられた。

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NSAID-ERDといえばType2優位、と当然のように考えてきたが、この総説を読んで再考を迫られた。
Jakielaらの気管支上皮トランスクリプトーム研究では、好酸球性炎症は全例に認められたにもかかわらず、Type2 highシグネチャーを示したのは僅か1/3に過ぎず、残りはproinflammatory型やlow-inflammatory型に分類されたという。

Scottらの上気道粘液解析でも、約半数がType2優位であった一方、Type1/Type3優位群やlow inflammation群が確認され、しかもType1/Type3 high群は術後ポリープ再発と生物学的製剤導入のリスクが最も高かった。

アスピリン脱感作の反応性がType2 high・好中球低値例で良好という知見と併せると、「NSAID-ERD=Type2」という一元的理解では説明しきれない症例に、これまで遭遇していたのだろう。

明日からは喀痰・鼻汁の細胞像とサイトカインプロファイルをより意識し、治療選択を内的に再点検したい。

引用元：Turner JH, Kato A. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024;12(11):2914-2916.

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臨床医としては、やはり「実際の試験で増悪を有意に減らした」という明確なファクトがある方に、ステップアップ時の絶大な信頼を置きたくなります。
エリプタでむせる人への代替になり、カプセルのカラカラ音と目視で「吸入完了」を確信できるブリーズヘラーの現場力も含め、エナジアの強さは堅牢かと思います。

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IRIDIUM試験において、高用量エナジアは高用量アドエア比較で、52週間の中等症〜重症増悪を15%（p=0.031）、重症に絞れば36%（p=0.015）も有意に抑制。一方のテリルジーは2剤に対し有意差なし。もちろんテリルジーは「検出力不足だった可能性」というフェアな擁護論もありますが…

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アレルギーについて、感作と発症の違いが患者にわかってもらえずに困ることが皆さんもあるかもしれません。
下記の図で説明を開始してから、アレルギーの感作と発症について理解してもらえることが増えてきた印象があります。

IgE陽性が全て発症ではないということを理解頂く必要があるかと思います。

「もっと良い説明図がある！」などありましたら、是非教えて頂けますと嬉しいです。

※ただし下記の点は、難しくなるので説明はしませんが、注意が必要です。

第一に、実際のアレルギー発症は単にIgEの「量」だけで決まるわけではありません。IgEの親和性（affinity）、エフェクター細胞の反応性、アレルゲンの量や経路、共因子（運動、NSAIDs、アルコールなど）も関与します。ダムの比喩は「水の量が増えれば溢れる」という単純な量的モデルを暗示しますが、現実はより多因子的です。

第二に、IgE値が高くても生涯発症しない人がいる一方、IgE値が比較的低くても発症する人がいます。つまり「ダムの高さ」（閾値）は個人差が非常に大きく、固定的なものではありません。

第三に、感作は時間とともに変動し得るという点も重要です。特に小児の食物アレルギーでは、成長に伴い耐性を獲得（tolerance acquisition）する例が多く報告されています。

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【COPD治療に新時代？】
「また頻回増悪の患者さんが来たけど、ICSは好酸球が低いし…」という場面、内科医なら共感してくれるはず。これまでは増悪抑制といえばICS/LABA/LAMAの三剣士か、副作用が気になるロフルミラスト一択(国内未承認）。でもこの論文、少し風景を変えるかも。

吸入型PDE3/4二重阻害薬エンシフェントリンを1549例で検討したところ、中等症〜重症COPDの増悪率・増悪リスクをともに41%減少（ハザード比0.59）。NNTはなんと6.25人。しかも好酸球100〜300 cells/µLの層でも有意に効果あり、慢性気管支炎の有無も問わない。ロフルミラストが慢性気管支炎例に限定されていたことを考えると、これは使いどころが広い。

明日からすぐ処方、とはまだ言えないが（日本未承認）、「好酸球低値でICSを迷う患者」への選択肢として頭に入れておきたい一報。

引用： CHEST 2025; 167(2): 425-435