J. Israel G. R.

Siendo breve. No te tomes la vida tan en serio, al final, no saldrás vivo de ella… Tú tendrás, la última palabra. (Medicina Interna / Medicina Crítica)

[Valy 🎩🎭 @liderfiscal]

#URGENTE Ayudemos a difundir la lucha del pueblo digno de #Bolivia !!!

El gobierno de #Bolivia aprobó una ley que autoriza al presidente respaldado por #EEUU., #RodrigoPaz, a desplegar al ejército contra los manifestantes.

Las fuerzas policiales y militares bolivianas han lanzado una operación conjunta para despejar los bloqueos de huelga en San Julián, departamento de Santa Cruz, mientras una huelga general de cinco semanas contra el neoliberalismo continúa paralizando al país.

La represión contó con el respaldo total del gobierno — varios ministros llegaron para lo que se pretendía como una oportunidad fotográfica declarando la victoria sobre el movimiento.

En cambio, comunidades enteras se movilizaron, obligando a las fuerzas de seguridad a retroceder después de más de cuatro horas de resistencia sostenida en la carretera.

Las movilizaciones, que exigen la renuncia del presidente Rodrigo Paz, han dejado al menos diez personas muertas, 37 heridas y más de un centenar enfrentando procesos judiciales, según la Defensoría del Pueblo.

Mientras tanto, en El Alto — la ciudad indígena que rodea la capital — se están celebrando asambleas populares diarias donde las comunidades votan sobre la estrategia de huelga y evalúan el avance del movimiento. Una nueva forma de democracia de base está tomando forma en las calles. Es asi como se defiende la patria.

¡La Patria No Se Vende... Se Defiende!

[Valy 🎩🎭 @liderfiscal]

‼️La mayor traición en la historia de la humanidad‼️

Cuando los judíos llegaron a Palestina huyendo de la persecución y el Holocausto, los palestinos les abrieron las puertas de sus casas.

Les dieron refugio, comida y protección.

Vivieron como vecinos durante décadas.

Y a cambio… los sionistas organizaron su expulsión, masacraron sus aldeas, robaron sus tierras y los convirtieron en refugiados en su propia patria.

Esa es la verdadera Nakba:
traicionar a quien te dio asilo y convertir su generosidad en tu colonialismo.

La historia recordará esta traición como una de las más grandes y dolorosas de la humanidad.

#Israël_Is_Enemy_Of_The_Humanity
#Netanyahu_War_Criminal

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 😶

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 😒

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 😶

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 🙌🏼

[David Vargas Araujo @DavidVargasA18]

Netanyahu, está muy enojado con la publicación de este video de Lamine Yamal, y el Barcelona.

El Mossad, hace maromas para bajar el video contra los genocidas del mundo.

Israel, está molesto con la difusión de este video. Hay que difundirlo.
RT👇

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 🤷🏻‍♂️

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

@CodigoMagentaMx @rochamoya_ Todos loa capos que se han extraditado ya han estaban encarcelados… 😒 (previa averiguación de fiscalías), es decir, con pruebas…

Que se investigue a todos y que caiga quien tenga culpa… pero sin intervención extranjera adentro del país…

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

@Albert_Rudo @MorenaMariaPa @SimonLevyMx Pues ya… Simón Levy encontró su lugar… justo ahí debía de estar… 🤷🏻‍♂️

Con Alasraki y compañía… donde puedan tener eco todos sus absurdos…

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 😶

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 😶

[Sociedad de Medicina de Emergencias de la Laguna @SOMELaguna]

🫁☠️Manejo de Exacerbaciones Agudas Casi Mortales en Cuidados Criticos

🔰📚Appl. Sci.

https://t.co/ypNrKOQstt

Enlace a Articulo Completo👇🏻🆓✅
https://t.co/rPEDXf5xvO

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 😞

[RECAT👩🏽‍⚕️🏥👨🏽‍⚕️🇲🇽🫀 @LeslieMegom]

-🦠Shock séptico → ↓ Ea (vasoplejía)
- 🫀Falla cardíaca → ↓ Ees
📌 Relación con DO₂ y coherencia hemodinámica
🔴La onda arterial permite identificar si: Presión NO ES IGUAL aperfusión efectiva‼️ Ejem.
➡️Podemos tener una TAM “normal” + diastólica baja → ↓ perfusión coronaria⚠️
➡️Alta presión con upstroke pobre → ↓ DO₂
📉 4️⃣. Variables derivadas de alto valor clínico
🔺️Presión de pulso (PP):
🔺️Variación de presión de pulso (PPV):
🔺️Predicción de respuesta a volumen
🔺️dP/dt (pendiente sistólica):
🔺️Estimación de contractilidad.
➡️Presión diastólica:
▪️Marcador de tono vascular y perfusión coronaria.
🔄 5️⃣. Aplicación clínica en escenarios críticos
🦠 Shock séptico
▪️Diastólica baja + incisura borrosa
→ Vasoplejía → requiere vasopresores.
❤️ Shock cardiogénico
▪️Upstroke lento + PP estrecha
→ ↓ contractilidad → inotrópicos
💧 Hipovolemia
PP baja + variabilidad respiratoria ↑
→ Respuesta a volumen
🫁 Ventilación mecánica
▪️Interacción corazón-pulmón visible en la onda→ Interpretación de PPV y variabilidad.
💎Perlas clínicas cafeteras ☕️
💎 La presión arterial invasiva es una señal fisiológica, no un número.
☝🏻🤓 El upstroke es uno de los marcadores más subestimados de contractilidad en la práctica clínica.
💎La presión diastólica es crítica para la perfusión coronaria y cerebral, especialmente en choque séptico.
☝🏻🤓TAM aislado puede ser engañoso:
👉 Perfusión depende de flujo (CO) + distribución + microcirculación.
💎 La onda arterial permite evaluar indirectamente el acoplamiento ventrículo-arterial, clave en la eficiencia energética cardiovascular.
💎Integrar la PAI con:Lactato, tiempo de relleno capilarEcocardiografía.
→ Permite evaluar coherencia hemodinámica real🫀
6️⃣ Valoración de respuesta a volumen🚿La línea arterial permite evaluar si un paciente es respondedor a volumen 🪣
☝🏻🤓Considerar que No mide volumen directamente, sino la dependencia del gasto cardíaco a la precarga.🫀
☕️Índices dinámicos derivados de la onda arterial
⏩️ Variación de la presión de pulso (VPP).Fórmula:
PPV = PP{max} - PPmin ÷PPmedia X 100
💧> 12–13% → probable respondedor a volumen
💧< 9% → no respondedor
⏩️Variación del volumen sistólico(SPV)
▪️Diferencia entre presión sistólica máxima y mínima durante el ciclo respiratorio.
-Marcador clave de hipovolemia
-Predictor de respuesta a volumen
✴️El Δdown es el verdadero marcador de dependencia de precarga🫀
✴️ Δup puede estar aumentado sin hipovolemia (ej. sepsis, ventilación con presión alta)
▪️Subcomponentes:
〽️Delta up (↑) → efecto de eyección
〽️Delta down (↓) → marcador de hipovolemia🩸
⚠️En disfunción del VD, el Δdown puede ser falsamente elevado⚠️
🫁 (interacción corazón-pulmón)
Durante ventilación mecánica:
☕️Inspiración → ↑ presión intratorácica→ ↓ retorno venoso
→ ↓ precarga VD → ↓ GC → ↓ presión arterial.
👉 Si estas variaciones son amplias → el paciente está en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling → responderá a volumen.
Para interpretar correctamente PPV/SPV:
✅ Ventilación mecánica controlada
✅ Volumen tidal ≥ 6–8 ml/kg
✅ Ritmo sinusal
✅ Sin esfuerzo respiratorio espontáneo
✅ Sin hipertensión intraabdominal significativa
❌ Limitaciones: Arritmias (FA)
Bajo volumen tidal (ARDS protector)
Disfunción severa del VD
Presión intratorácica alterada (PEEP alta).
🔄 Estrategias complementarias con línea arterial
🔹 Prueba de elevación pasiva de piernas (PLR)
Simula un “bolo reversible” (~300 ml)
Evaluar: ↑ presión de pulso, ↑ área bajo la curva arterial
👉 Si ↑ PP o VS → respondedor
🔹 Mini-fluid challenge (100–150 ml)
Evaluar cambios en:Presión de pulso
dP/dt arterial.
☝🏻🤓Considerar:
☕️🔹 La VPP es un predictor de respuesta a volumen, no de necesidad de volumen
☕️🔹 Un paciente puede ser respondedor y aun así no beneficiarse de líquidos
☕️🔹 La línea arterial permite evaluación continua sin necesidad de dispositivos avanzados
☕️🔹 La combinación VPP + ecografía (VTI) es de las estrategias más poderosas
👇🏽👇🏽👇🏽

[RECAT👩🏽‍⚕️🏥👨🏽‍⚕️🇲🇽🫀 @LeslieMegom]

🫀Fisiología utilizando la presión arterial invasiva como herramienta de monitorización 6️⃣ puntos relevantes para la práctica clínica.🫀
📜Notas cafeteras ☕️
🫀El uso de la presión arterial invasiva (PAI) como una herramienta fisiológica dinámica, más allá de un simple valor numérico (PAM), integrándola en la evaluación del estado cardiovascular, acoplamiento ventrículo-arterial (V-A) y perfusión tisular.
☝🏻🤓La verdadera utilidad de la línea arterial no es alcanzar un MAP objetivo, sino entender si el sistema cardiovascular está acoplado, eficiente y capaz de entregar oxígeno (DO₂) a los tejidos.
☝🏻🤓La línea arterial permite evaluar si un paciente es respondedor a volumen (es decir, si aumentará su gasto cardíaco tras líquidos) mediante el análisis de interacciones corazón-pulmón reflejadas en la onda arterial.
💎No mide volumen directamente, sino la dependencia del gasto🫀 cardíaco a la precarga.
🫀 PAI como ventana fisiológica🩺
📚La señal arterial invasiva permite analizar en tiempo real la interacción entre:
▪️Corazón (Ees: elastancia ventricular)
▪️Sistema arterial (Ea: carga arterial)
▪️Retorno venoso y volemia efectiva
👉 La onda arterial se convierte en un biomarcador continuo de la eficiencia hemodinámica.☝🏻🤓
📈📉 Componentes de la onda arterial y su significado fisiológico✨️
🫀●Interpretación ●
1️⃣ Fase sistólica. ( Pendiente ascendente sistólica)" Upstroke"
▪️Contractilidad ventricular izquierda
▪️Precarga efectiva
▪️Sincronía ventrículo-arterial
⏩️El upstroke es la fase inicial ascendente de la onda de presión arterial invasiva, que ocurre justo después de la apertura de la válvula aórtica.🫀
👉 Representa el momento en que el ventrículo izquierdo eyecta sangre hacia la aorta, generando un aumento rápido de presión.
☕️¿Porqué la importancia de Ascenso sistólico de la onda arterial?🤔
🫀El upstroke es un reflejo dinámico de la interacción entre:
⏩️Contractilidad ventricular izquierda (Ees)
⏩️Precarga efectiva
⏩️Poscarga (resistencia arterial)
⏩️Acoplamiento ventrículo-arterial (Ees/Ea)
👉 Es uno de los indicadores más sensibles de función sistólica en tiempo real.
📚Características del Upstroke
☆ 1. Pendiente (rapidez de ascenso)
▪︎Normal: ascenso rápido y definido
Representa una eyección eficiente.
☆ 2. Amplitud inicial.
▪︎Relacionada con el volumen sistólico.☝🏻🤓
☕️El upstroke no mide presión… mide cómo el corazón empuja la sangre contra el sistema arterial
🔴 " Upstroke" hiperdinámico (rápido y alto) Sugiere:
📈🫀Estado hiperdinámico ( sepsis temprana)
▪️↓ Resistencia vascular sistémica
▪️↑ Volumen sistólico
🔴 "Upstroke" lento:
▪️ ↓ contractilidad (shock cardiogénico)
▪️. ↑ poscarga (vasoconstricción extrema)
▪️↓ acoplamiento V-A.
🫀El "upstroke"es contractilidad en tiempo real.
💎 Un upstroke lento con MAP normal puede ocultar un bajo gasto cardíaco.
💎 Cambios en el upstroke durante ventilación mecánica ayudan a detectar:
●Respuesta a volumen
●Interacción corazón-pulmón
💎 Integrarlo siempre con:
●Presión de pulso
●Lactato
●Ecocardiografía
2️⃣ Pico sistólico⏩️Influido por: Volumen sistólico, Rigidez arterial
Pico bajo → bajo gasto cardíaco o hipovolemia 🩸
🔹 Fase diastólica
○
▪︎Determinada por:Tono vascular (resistencias sistémicas)
▪︎Tiempo de relajación arterial
▪︎Presión diastólica baja → vasoplejía ( sepsis)
🔹 Incisura dicrótica
▪︎Marca el cierre valvular aórtico
●Alteraciones●
▪︎Difusa o ausente → ↓ tono vascular
▪︎Muy prominente → ↑ resistencia periférica
3️⃣Interpretación avanzada: integración fisiológica
📌 Más allá de la PAM🚀
▪️La PAM no refleja adecuadamente:Flujo (CO) Distribución de perfusión,Coherencia hemodinámica
📌 Integración con acoplamiento V-A
📈Onda arterial permite inferir:
▪️Relación entre Ees/Ea
🔴Patrón ideal:
📈Upstroke rápido + presión sistólica adecuada + diastólica conservada
→ Acoplamiento eficiente → máximo rendimiento energético☝🏻🤓
🔴Desacoplamiento:
-🩸Hipovolemia → ↓ Ea funcional.👇🏽 continua...

[RECAT👩🏽‍⚕️🏥👨🏽‍⚕️🇲🇽🫀 @LeslieMegom]

📝El impacto de la PEEP en la presión intracraneal, 🧠💥 la oxigenación en pacientes con lesión cerebral aguda durante la ventilación mecánica.🪭🫁
▪️El uso de presión positiva al final de la espiración mejora la oxigenación y recluta alvéolos, aunque también provoca alteraciones hemodinámicas e incrementa la presión intracraneal.
▪️El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se desarrolla con frecuencia en pacientes que sufren una lesión cerebral aguda y grave
📝 Notas cafeteras ☕
▪️🧠Los investigadores han postulado varios mecanismos para explicar la relación interdependiente entre la PEEP y la PIC.
▪️ Caricato y Cols demostraron que la hemodinámia cerebral y la PIC no fueron influenciadas por la aplicación de PEEP en pacientes con ⏭️baja compliancia pulmonar (<45 mL/cm H2O ) estos pacientes estaban "protegidos" de mayores aumentos de la PIC⏫🧠 cuando se aplicaban niveles más altos de PEEP porque los pulmones CON MENOR COMPLIANCE no transmitían⚠️ eficazmente la presión aumentada a todo el espacio intratorácico.
▪️🧠]. Frost demostró que la aplicación de PEEP entre 5 y 12 cm H 2 O (e incluso transitoriamente hasta 40 cm H 2 O) mejoró la oxigenación arterial☝🏻🤓 sin aumentar la PIC, mientras que Shapiro informó un aumento de >10 mmHg en la PIC en más del 50 % de su cohorte cuando se aplicó PEEP en el rango de 4 a 8 cm H 2 O.
▪️☕Los análisis univariados indicaron que por cada centímetro de aumento de H₂O en la PEEP, los pacientes sin lesión pulmonar aguda experimentaron un aumento de 0,14 mmHg en la PIC.
▪️🧠la PEEP puede aplicarse potencialmente de forma segura AJUSTADA A LAS CONDICIONES de cada paciente, se enfatiza la necesidad de personalizar los ajustes del ventilador para considerar la interacción entre los sistemas nervioso central, respiratorio y cardiovascular.
🧠CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
▪️☕La respuesta intracraneal a PEEP depende de la reclutabilidad pulmonar y distribución de gas.
▪️🧠- La oxigenación disminuyó significativamente al reducir PEEP de 14 cmH₂O a 4 cmH₂O.
☕- La presión intracraneal PI , aumentó de 9 mmHg a 12 mmHg al disminuir PEEP (p < 0.01).
▪️🧠- La presión de perfusión cerebral (CPP) mejoró de 71 mmHg a 75 mmHg (p = 0.03) y la presión arterial media aumentó de 79 mmHg a 84 mmHg (p < 0.01).
▪️🧠- La relación de reclutamiento (RI) mostró una correlación significativa con el cambio en la PI.
☕- El uso de la maniobra de reclutamiento-inflación (RI) permite evaluar la reclutabilidad pulmonar.
▪️🧠- La tomografía de impedancia eléctrica (EIT) ofrece monitoreo en tiempo real de la distribución regional de la ventilación pulmonar.
▪️☕- La PaO2 disminuyó de 108 mm Hg a 94 mm Hg al reducir PEEP, mostrando una relación con el RI.
▪️🧠- La compliance estática disminuyó significativamente al pasar de PEEP alto a bajo, afectando a 8 de 10 pacientes.
▪️☕- El índice de inhomogeneidad de EIT mostró una asociación significativa con los cambios en la presión intracraneal (ICP).
▪️🧠PEEP alto puede aumentar la presión intracraneal (PI) al afectar el drenaje venoso cerebral, pero también puede ser seguro al mejorar la oxigenación.
▪️☕- Se observó un aumento en la ΔPaO₂ de 15 ± 10% al cambiar de PEEP alto a bajo, especialmente en pacientes con pulmones más reclutables.
▪️🧠- A PEEP alto, la presión arterial media (MAP) y la presión de perfusión cerebral (CPP) disminuyeron, mientras que la compliance intracraneal aumentó.
▪️☕- La presión venosa central (CVP) superó la ICP a PEEP alto, sugiriendo un impacto negativo en el drenaje venoso cerebral.
▪️🧠- La mecánica pulmonar heterogénea modula el impacto del PEEP en la PI con un aumento en la compliance de 58% y una pérdida de 42% en compliance.
▪️☕- La inhomogeneidad en la distribución de gas fue un factor clave asociado con los cambios en la ICP, destacando la importancia de la distribución del gas en el pulmón.👇🏽 cont.
▪️

[RECAT👩🏽‍⚕️🏥👨🏽‍⚕️🇲🇽🫀 @LeslieMegom]

👨🏻‍⚕️👩🏻‍⚕️El monitoreo de la presión esofágica (Pes)..
🗞Notas cafeteras ☕️
🔰 Bases fisiológicas de Pes y su utilidad: La presión esofágica (Pes) se usa como indicador de la presión pleural (Ppl) y permite estimar la presión transpulmonar (PL) real, que refleja la distensión alveolar y el impacto de la presión intratorácica en el corazón. 🫁. Pes como guía para PEEP individualizado😎
⚫️Ajustar la PEEP basándose únicamente en presión de meseta (Pplat) puede ser inadecuado porque no refleja la verdadera tensión sobre el pulmón cuando la compliance de la pared torácica es variable.
🧮Medir Pes permite calcular transpulmonary pressures (PLexp y PLinsp) y así seleccionar niveles de PEEP que eviten atelectasia sin sobre‑distender el pulmón.
📖Revisiones recientes respaldan que la Pes puede optimizar la ventilación protectora y reducir fuerzas lesivas al pulmón (VILI) cuando se usa para individualizar PEEP y limitar cambios transpulmonares excesivos. ⚠️. ⚫️ ❤️ Interacción con la hemodinámica y el acoplamiento ventrículo‑arterial
📌 Efectos de PEEP y presión intratorácica
🫀El aumento de la presión intratorácica con PEEP elevado puede disminuir el retorno venoso y la precarga del ventrículo derecho (VD), reduciendo el gasto cardíaco y afectando el llenado del ventrículo izquierdo (VI) si no hay volumen adecuado. 🚿
🔎Estos efectos no se aprecian bien cuando solo se mide presión en la vía aérea: Pes permite distinguir cuánto de esa presión positiva se traduce en cambios pleurales y pericárdicos que verdaderamente afectan la precarga y poscarga cardíaca.🫀
⚫️📉📈Pes y acoplamiento ventrículo‑arterial
🧐En pacientes con disfunción cardiovascular, medir Pes permite calcular presión transmural ventricular más real y, en conjunto con ecocardiografía o monitorización avanzada, clarifica si la reducción del gasto cardíaco es causada por:
⚠️Efectos intratorácicos excesivos (PEEP alto),‼️
🧐Disfunción miocárdica verdadera,
Interdependencia interventricular desfavorable.💎De esta manera, se puede ajustar PEEP y las estrategias vasoactivas para optimizar el acoplamiento ventrículo‑arterial (V‑A): mejorar perfusión sistémica sin sacrificar ventilación ni aumentar sobrecarga del VD.🫀
⚫️. 🧩 . Integración práctica en terapia intensiva.
🍃 Personalización de la ventilación
Pes permite adaptar PEEP y Vt a la mecánica pulmonar individual, lo que puede disminuir:
◾️Volutrauma y barotrauma
◾️Asincronías ventilador‑paciente
◾️Esfuerzo respiratorio excesivo
◾️Riesgo de P‑SILI y VILI 🫁
🩸 Hemodinámica guiada fisiológicamente
💡Incorporar Pes dentro de la evaluación hemodinámica permite:
Calibrar presiones de llenado reales (más allá de PAOP o PVC sin corrección)
💡Ajustar líquidos y vasopresores con mayor precisión💧💧
💡Evaluar impacto real de PEEP sobre precarga y poscarga
📈 ⚠️Limitaciones y consideraciones
La medición de Pes requiere posición y calibración adecuadas del balón y pruebas de oclusión para obtener datos fiables.
💎Perlas Académicas cafeteras ☕️
💎 1️⃣ Definición y Técnica del Monitoreo de la Presión Esofágica (Pes): La Pes se utiliza para estimar indirectamente la presión pleural y la presión intratorácica.🩻
◾️La medición se realiza mediante un catéter de presión esofágica colocado en el tercio inferior del esófago. Esta técnica, mínimamente invasiva, proporciona datos cruciales sobre la mecánica respiratoria y las interacciones entre la respiración y la circulación.⭕️
💎2️⃣. Relevancia en la Evaluación Hemodinámica:
◾️La Pes es esencial para calcular la presión de llenado del ventrículo derecho (RVEDP), crucial para la evaluación de la insuficiencia cardíaca y choque
◾️La Pes endógena: Estimar la presión de llenado🫀 ventricular en ausencia de otros dispositivos invasivos. Utilizada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o choque.👇🏽👇🏽👇🏽hilo

[J. Israel G. R. @Drpp_06]

… 🤷🏻‍♂️