タケオーST

over 2 years ago

あかるくいつでもさきにつねにひと言添えて

2 days ago

訪問リハは収支率10.8%かすごいな。うちはそんなにないぞ。やり方が悪いんだろうけどどうやったら10.8%もだせるんだろ。

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16 days ago

そもそも在宅療養支援に「医師」はどこまで必要なのか。日本には、生活を支える優秀な専門職がすでに存在する。残念ながら医師の存在が、彼らの活躍を制限し、生活の質を低下させているケースは多々見受けられる。では、医師が関与することで、生活の質が向上する、人生の選択肢が増える、可能性が拡大するケースとは、いったいどういう状況なのだろうか。１つは急性期への対応。病院に入院するか、すべてを諦めて看取りか、ではなく、自宅できちんと急性期治療を行うこと。保険診療における医者の仕事は診断と治療だ。その役割がもっとも強く求められるのは、急性期であるはずだ。日本では「ときどき入院・ほぼ在宅」と誰のためだかわからないスローガンの元、「なにかあったら救急車」「なにかあったら入院」みたいな感じの在宅医療がまだまだ多いようだが、急変時・増悪時に病院に搬送するなら、そもそも在宅医など必要ない。処方だけならオンラインでもできるし、急変・増悪の判断なら看護師でも、家族でも、本人でもできる。日本の在宅医療は、もっと急性期をちゃんとやらなければならない。すくなくとも「医師」であるならば。２つ目は退院支援、特にポストアキュートの受け入れ。入院患者さん、「もう大丈夫だね」というレベルまで診てほしい、と家族は思う。ケアマネさんも思うかもしれない。だけど、特に高齢者は入院するとどんどん弱っていく。食べられなくなり、歩けなくなり、認知機能も低下して、自宅に帰れなくなる人も多い。がんの患者さんは治療をしていないのであれば、日々、全身状態は悪化していく。今日がいちばんいい状態、明日は、明後日は、今日よりも少しずつ弱っていく。もうすこし元気になったらね、なんて言っているうちに、天国に行かれてしまう。心不全や呼吸不全は、病院での集中治療で安定状態を取り戻すことができる人もいる。しかし、入院が長期化すれば合併症が生じやすいし、いずれ非代償期がやってくる。まだ不安定です。在宅で診るのは難しい。そんな判断するだけなら在宅医はやめたほうがいい。帰りたいと望むその人を「帰せるか」を判断するのではなく「どうすれば帰れるか」を考えるのが在宅医の仕事。不安定な状態でも、こうすれば大丈夫、覚悟を決めれば大丈夫、生活を支える専門職が安心して受け入れられる。そんな状況を作るのも医師の役割。加えて重要なのが、再入院を防ぐこと。そして、入院による身体機能・認知機能の低下（入院関連機能障害）からの回復を支援すること。弱っていくのをただ見守るだけならだれでもできる。回復可能性をしっかりアセスメントし、最善の支援で、その人の残された人生の可能性を最大化する。特に栄養やリハビリに対する関心はもっと持ってもらったほうがいいと思う。（特に無関心が深刻なのは医師だが）３つ目は緩和医療。サポーティブケア、ホスピスケアとしての支援体制の主力は看護師さんを中心としたコメディカルの方々。医師の仕事は、患者の全人的苦痛を要因別にブレイクダウンし、医師による医行為、「緩和治療」が必要な領域でしっかりと責任を果たすこと。もちろん治療の有無による生活への影響、人生への影響もきちんとアセスメントしながら、本人、家族、多職種と病状経過の見通しを共有し、病状変化時の対応を事前に準備し、特定の誰かに特別な負荷がかからないようにチームのコーディネートを行う。痛くて、苦しくて、家族も辛くて、だから自宅は無理です、みたいな状況を作らないこと。そして、これらの医師の役割を在宅で発揮していくためには、この最適な役割分担を実現するための地域単位のチーム力が絶対に不可欠。目的・目標を共有し、フラットにこまめにコミュニケーションをとりながら、その人の「真のニーズ」を満たすために、それぞれが、それぞれの強みを最大限発揮できるチーム。 · 練馬では、そんなボトムアップの取り組みが着々と重ねられている。【Hospital/Hospice at Home in Nerimaを実装する！】来週の水曜日（2026年6月24日） 19時～21時30分、ココネリホール（練馬駅近く）で、在宅医療のシンポジウム。パネリストは地元練馬の超強力なメンバー。僕も座長として参加します。参加無料です。ぜひ、地域の専門職同士や住民とのつながりを強め、これからの理想の在宅医療・在宅ケアについて自分たちの理想をぶつけ合ってみませんか？まだ少し参加枠が残っているようです。参加登録はこちらから ▼ https://t.co/QVLBYnXVo8

junsasakimdt's tweet photo. そもそも在宅療養支援に「医師」はどこまで必要なのか。

日本には、生活を支える優秀な専門職がすでに存在する。残念ながら医師の存在が、彼らの活躍を制限し、生活の質を低下させているケースは多々見受けられる。

では、医師が関与することで、生活の質が向上する、人生の選択肢が増える、可能性が拡大するケースとは、いったいどういう状況なのだろうか。

１つは急性期への対応。

病院に入院するか、すべてを諦めて看取りか、ではなく、自宅できちんと急性期治療を行うこと。
保険診療における医者の仕事は診断と治療だ。その役割がもっとも強く求められるのは、急性期であるはずだ。
日本では「ときどき入院・ほぼ在宅」と誰のためだかわからないスローガンの元、「なにかあったら救急車」「なにかあったら入院」みたいな感じの在宅医療がまだまだ多いようだが、急変時・増悪時に病院に搬送するなら、そもそも在宅医など必要ない。
処方だけならオンラインでもできるし、急変・増悪の判断なら看護師でも、家族でも、本人でもできる。
日本の在宅医療は、もっと急性期をちゃんとやらなければならない。すくなくとも「医師」であるならば。

２つ目は退院支援、特にポストアキュートの受け入れ。

入院患者さん、「もう大丈夫だね」というレベルまで診てほしい、と家族は思う。ケアマネさんも思うかもしれない。
だけど、特に高齢者は入院するとどんどん弱っていく。食べられなくなり、歩けなくなり、認知機能も低下して、自宅に帰れなくなる人も多い。
がんの患者さんは治療をしていないのであれば、日々、全身状態は悪化していく。今日がいちばんいい状態、明日は、明後日は、今日よりも少しずつ弱っていく。もうすこし元気になったらね、なんて言っているうちに、天国に行かれてしまう。
心不全や呼吸不全は、病院での集中治療で安定状態を取り戻すことができる人もいる。しかし、入院が長期化すれば合併症が生じやすいし、いずれ非代償期がやってくる。
まだ不安定です。在宅で診るのは難しい。そんな判断するだけなら在宅医はやめたほうがいい。帰りたいと望むその人を「帰せるか」を判断するのではなく「どうすれば帰れるか」を考えるのが在宅医の仕事。
不安定な状態でも、こうすれば大丈夫、覚悟を決めれば大丈夫、生活を支える専門職が安心して受け入れられる。そんな状況を作るのも医師の役割。
加えて重要なのが、再入院を防ぐこと。
そして、入院による身体機能・認知機能の低下（入院関連機能障害）からの回復を支援すること。
弱っていくのをただ見守るだけならだれでもできる。
回復可能性をしっかりアセスメントし、最善の支援で、その人の残された人生の可能性を最大化する。
特に栄養やリハビリに対する関心はもっと持ってもらったほうがいいと思う。（特に無関心が深刻なのは医師だが）

３つ目は緩和医療。

サポーティブケア、ホスピスケアとしての支援体制の主力は看護師さんを中心としたコメディカルの方々。
医師の仕事は、患者の全人的苦痛を要因別にブレイクダウンし、医師による医行為、「緩和治療」が必要な領域でしっかりと責任を果たすこと。
もちろん治療の有無による生活への影響、人生への影響もきちんとアセスメントしながら、本人、家族、多職種と病状経過の見通しを共有し、病状変化時の対応を事前に準備し、特定の誰かに特別な負荷がかからないようにチームのコーディネートを行う。
痛くて、苦しくて、家族も辛くて、だから自宅は無理です、みたいな状況を作らないこと。
そして、これらの医師の役割を在宅で発揮していくためには、この最適な役割分担を実現するための地域単位のチーム力が絶対に不可欠。
目的・目標を共有し、フラットにこまめにコミュニケーションをとりながら、その人の「真のニーズ」を満たすために、それぞれが、それぞれの強みを最大限発揮できるチーム。
·
練馬では、そんなボトムアップの取り組みが着々と重ねられている。
【Hospital/Hospice at Home in Nerimaを実装する！】
来週の水曜日（2026年6月24日） 19時～21時30分、ココネリホール（練馬駅近く）で、在宅医療のシンポジウム。

パネリストは地元練馬の超強力なメンバー。
僕も座長として参加します。参加無料です。

ぜひ、地域の専門職同士や住民とのつながりを強め、これからの理想の在宅医療・在宅ケアについて自分たちの理想をぶつけ合ってみませんか？
まだ少し参加枠が残っているようです。
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STです。無言フォロー失礼します！色んなSTさんと繋がりたいです。阪神ファンとも繋がりたいです。

about 1 month ago

いい在宅医療は ①患者を時間外に急変させない ②必要時は迅速に対応、救急搬送に依存しない ③なるべく入院に依存しない・本人の意向尊重・在宅での急性期治療・早期退院支援・退院後の再入院抑制 ④結果として自宅で最期まで過ごせる患者の利益は「夜中に来てくれた」よりも「夜中に呼ぶ必要がない」のほうが大きいはず。そして、看取りは在宅医療の目的ではなくきちんと在宅療養支援ができた結果。悠翔会は①～④を在宅医療の医学モデル面のKPIとして主治医ごと、診療所ごと、法人全体で数値化し、これを改善すべく診療体制のみなおし・強化を続けています。なお首都圏は緊急対応を集約化していますが、6000人の母集団に対して夜間の往診は２－４件程度。事前指示や訪問看護との連携強化で、ここ10年で居宅・重症者割合は増加しましたが往診発生率は半減しました。

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about 2 months ago

医療介護系での個人成果を何とするのか難しいですな

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about 2 months ago

そもそも医療に「倫理」が求められるなんて、病院で診療をしているときには実は考えたこともなかった。目の前の患者の症状や異常値の原因を診断する。診断がついたら治療する。ガイドラインに従って治療方針を選択し、患者に説明し、同意書にサインをもらう。治療の結果を評価し、次の治療方針を選択する。これは必要に応じて繰り返され、ゴールに到達したら、あるいはゴールに到達できないことが判明したら、このサイクルは終了。そして患者は退院し、関わりは終わる。このプロセスに倫理が挟まる余地はないと思っていた。治療するかしないかは確率で決まる。なんといっても医療は科学なのだから。ただ、そんな病院での診療に違和感があったのも事実だ。来る日も来る日もひたすらがん治療をしながら、最終的に多くの患者さんはがんの進行または治療による臓器障害や全身衰弱によって亡くなっていく・・・医療は患者を幸せにできないのではないか。そんなジレンマを感じていたときに偶然出会ったのが在宅医療だった。在宅医療の患者さんの多くは病気や障害が治らない状態にある。人生の最終段階を生きている方も少なくない。それでもそれなりに幸せな生活を継続している人がいる。大切なのは病気が治せるか治せないか、よりも、自分が選択した人生を生きているかどうかなのだ、ということを学んだ。その後、金城先生からルーカイザーのある詩を教えてもらう。 The universe is made of stories, not of atoms. 世界は原始ではなく、物語でできている。医療が患者を幸せにするんじゃない。医療は患者にとっての幸せを、幸せに生きるための物語を一緒に探すのだ。私たちの人生は、選択の積み重ねだ。無限の可能性の中から、私たちは能動的・受動的に選択を重ねながら、それぞれの生き方が形作られていく。しかし、人生の最終段階が最終段階に近づくと、選択肢にはおのずと制限が生じる。選択のやり直しもきかなくなっていく。特に「病気を治療する」という選択肢が与えられない人にとって、「答え」を見つけ出すことは容易ではない。というか、正解はだれにもわからない。１つを選択すれば、残りは選択できない。どちらの結果がよかったのかを比較することはできない。だからこそ本人にとっても、残される家族にとっても、その選択に対する「納得」が重要になる。そのためには「何を選んだか」よりも「どう選んだか」、その意思決定のプロセスこそが、実は対人援助の本質なのではないかと考えるようになった。「答え」を出すことをトレーニングされてきた医療専門職にとって、正解のわからない問いに向き合うのは、あまり心地よいものではない。というか、そもそもそこに「問い」が存在することに気が付かずに診療をしている専門職も多いかもしれない。しかし私たちの日々のルーティンワークは、実は小さな選択の連続によって構成されている。無意識に繰り返されてきたそれらの選択は、本当に患者にとって最善なのか。あるいは、本人・家族の当然の意思として認識しているものが、実は自分の想い込み、あるいは誘導尋問して引き出したものではないのか。考えれば考えるほど、わからなくなっていく。そしてそれは医療者だけではなく患者・家族も同じなのではないかと思う。そんな無限ループに嵌ってしまった人にとっての道標の１つが倫理学だ。しかし、倫理学も問いに対して答えを与えてくれるわけではない。「どうやって出口を見つけるか」ではなく「迷子を楽しんでもいいのではないか」と思わせてくれるのが、倫理学者・金城先生の寛大さだ。機上で敬愛する金城先生の新刊を拝読した。この類のテーマの本は難解かつ重厚長大で10ページと読み進めるのが苦痛なものが多いが、本書を読むのに辞書はいらない。金城先生と対話しながら、優れた先人たちによって美しく言語化された気づきを味わいながら、「いかに正しく悩むか」を具体的な事例とともにわかりやすく学ぶことができる。特に在宅医療や終末期ケアで答えのない問いに向き合う専門職にはぜひ手にとってほしい。この209ページのコンパクトな一冊は、よりよい援助者になるためだけではなく、私たち自身が、自分の人生において最後までよりよい選択を重ねていくためにも、非常に重要な示唆を与えてくれるはずだ。ーーー迷って選んでためらってケアするあなたの倫理学金城隆展（著）　医学書院 https://t.co/OAhyatU66M https://t.co/DWQjwKxMxn

junsasakimdt's tweet photo. そもそも医療に「倫理」が求められるなんて、病院で診療をしているときには実は考えたこともなかった。

目の前の患者の症状や異常値の原因を診断する。
診断がついたら治療する。
ガイドラインに従って治療方針を選択し、患者に説明し、同意書にサインをもらう。
治療の結果を評価し、次の治療方針を選択する。
これは必要に応じて繰り返され、ゴールに到達したら、あるいはゴールに到達できないことが判明したら、このサイクルは終了。そして患者は退院し、関わりは終わる。

このプロセスに倫理が挟まる余地はないと思っていた。
治療するかしないかは確率で決まる。
なんといっても医療は科学なのだから。

ただ、そんな病院での診療に違和感があったのも事実だ。
来る日も来る日もひたすらがん治療をしながら、最終的に多くの患者さんはがんの進行または治療による臓器障害や全身衰弱によって亡くなっていく・・・

医療は患者を幸せにできないのではないか。
そんなジレンマを感じていたときに偶然出会ったのが在宅医療だった。

在宅医療の患者さんの多くは病気や障害が治らない状態にある。人生の最終段階を生きている方も少なくない。それでもそれなりに幸せな生活を継続している人がいる。

大切なのは病気が治せるか治せないか、よりも、自分が選択した人生を生きているかどうかなのだ、ということを学んだ。
その後、金城先生からルーカイザーのある詩を教えてもらう。

The universe is made of stories, not of atoms.
世界は原始ではなく、物語でできている。

医療が患者を幸せにするんじゃない。医療は患者にとっての幸せを、幸せに生きるための物語を一緒に探すのだ。

私たちの人生は、選択の積み重ねだ。無限の可能性の中から、私たちは能動的・受動的に選択を重ねながら、それぞれの生き方が形作られていく。
しかし、人生の最終段階が最終段階に近づくと、選択肢にはおのずと制限が生じる。選択のやり直しもきかなくなっていく。

特に「病気を治療する」という選択肢が与えられない人にとって、「答え」を見つけ出すことは容易ではない。というか、正解はだれにもわからない。１つを選択すれば、残りは選択できない。どちらの結果がよかったのかを比較することはできない。

だからこそ本人にとっても、残される家族にとっても、その選択に対する「納得」が重要になる。そのためには「何を選んだか」よりも「どう選んだか」、その意思決定のプロセスこそが、実は対人援助の本質なのではないかと考えるようになった。

「答え」を出すことをトレーニングされてきた医療専門職にとって、正解のわからない問いに向き合うのは、あまり心地よいものではない。というか、そもそもそこに「問い」が存在することに気が付かずに診療をしている専門職も多いかもしれない。

しかし私たちの日々のルーティンワークは、実は小さな選択の連続によって構成されている。無意識に繰り返されてきたそれらの選択は、本当に患者にとって最善なのか。あるいは、本人・家族の当然の意思として認識しているものが、実は自分の想い込み、あるいは誘導尋問して引き出したものではないのか。
考えれば考えるほど、わからなくなっていく。そしてそれは医療者だけではなく患者・家族も同じなのではないかと思う。

そんな無限ループに嵌ってしまった人にとっての道標の１つが倫理学だ。
しかし、倫理学も問いに対して答えを与えてくれるわけではない。「どうやって出口を見つけるか」ではなく「迷子を楽しんでもいいのではないか」と思わせてくれるのが、倫理学者・金城先生の寛大さだ。

機上で敬愛する金城先生の新刊を拝読した。

この類のテーマの本は難解かつ重厚長大で10ページと読み進めるのが苦痛なものが多いが、本書を読むのに辞書はいらない。金城先生と対話しながら、優れた先人たちによって美しく言語化された気づきを味わいながら、「いかに正しく悩むか」を具体的な事例とともにわかりやすく学ぶことができる。

特に在宅医療や終末期ケアで答えのない問いに向き合う専門職にはぜひ手にとってほしい。この209ページのコンパクトな一冊は、よりよい援助者になるためだけではなく、私たち自身が、自分の人生において最後までよりよい選択を重ねていくためにも、非常に重要な示唆を与えてくれるはずだ。

ーーー

迷って選んでためらってケアするあなたの倫理学
金城隆展（著）　医学書院

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about 2 months ago

誤嚥性肺炎の「1年生存率」は50％。入院しても30日死亡率は約15〜30%。なんとか退院できても1年以内の再発リスクは30〜50%程度。これは多くの場合「突然の不運な感染症」ではありません。嚥下機能の低下、体力の衰え、栄養状態の悪化、基礎疾患の進行などの変化が積み重なった結果です。この病気とどう向き合えばいいのか。患者さん・ご家族に知っておいてもらいたいことをまとめました。（全文無料で読めます） https://t.co/UBpl1pws9j

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