Hay un concepto en seguridad operacional que conviene recordar tras el terrible accidente ferroviario ocurrido ayer en Toledo, la normalización de la desviación.
Es algo que desarrolló la socióloga Diane Vaughan al estudiar el accidente del transbordador espacial Challenger, de 1986, y describe cómo una organización empieza tolerando pequeñas anomalías o incumplimientos que, al no producir consecuencias inmediatas, terminan considerándose aceptables. Con el tiempo, lo excepcional se convierte en cotidiano y se pierde la percepción del riesgo.
En el caso del Challenger, el problema no era simplemente que existieran anomalías técnicas, sino que la experiencia acumulada sin accidentes había contribuido a que se aceptaran riesgos que en otras circunstancias se hubieran calificado como inaceptables.
¿Es eso lo ocurrido aquí? Aún no lo sabemos, pero lo que sí sabemos es que las grabaciones difundidas muestran que, después de la caída del LZB, el centro de control autorizó al AVE a continuar con marcha normal. La cuestión es si se trató de una equivocación excepcional o si existían prácticas habituales que favorecían este tipo de decisiones.
Porque un accidente no siempre comienza con el último error cometido, sino mucho antes, cuando una organización empieza a aceptar como normales situaciones que nunca debieron serlo.
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