古田京

[古田京 @_furukyo_]

普段あまり発信しませんが、気合い入れて書いた記事が掲載されたので、ぜひ皆さん読んで下さい！近況報告にもなっていると思います。

（日経メディカルに登録できない人はこっそりご連絡ください）

https://t.co/EPm8dCV9NQ

[石田 遼 | NEWLOCAL | 地方創生スタートアップ起業家 @ryo14da]

CNC (コミュニティーナースカンパニー)を知っているだろうか？ (1/n)

矢田明子さんというヤバい起業家が出雲発で相互扶助の新しい仕組みをプロダクト化し、国内22地域で展開しているかなり面白い会社だ。

・地域の日常動線にコミュニティーナースの方が立ち寄り何気ない会話を通じて活力を生んでいく東洋医学的手法
・百年企業からのスポンサーシップというファイナンス手法
・国内22地域で展開する育成とのれん分けのアプローチ
・矢田明子さんという異色の起業家。

地域づくり・ファイナンス・組織・経営の地平をガンガン開拓されており目が離せない。

少し前にがっつり2日間矢田さんに出雲をご案内頂いたので学びをまとめた。

<東洋医学的に地域ポテンシャルを爆上げるコミュニティーナーシング>

コミュニティナーシングとは、地域でコミュニティナースとして活動するメンバーが、暮らしのそばで地域の方々と顔の見える関係性を築くことで「人とつながり、まちを元気にする」活動だ。

住民数千人あたり5名程度が地域に常駐し、スーパー・郵便局・公民館など暮らしの動線で雑談をしたり、ガスメーターチェックのついでに話をしたりする。コミュニティーナースはCNCの講座を受けたプロの方だが、活動が広まると店員や郵便局員の方もボランティアとして活動し、地域全体で「おせっかい」の文化が根付く。

元々は病気や要介護を相互扶助で未然に予防することからスタートしているが、子育て世帯の支援や若者のチャレンジサポートなど福祉から教育領域へと広がっている。

面白いのは、高齢の方なども見守りの対象としてでなく、おせっかいの主体者として役割をみんなが持つことで相互扶助のネットワークを作っているところ。健康寿命を伸ばすだけでなく地域のポテンシャル自体を上げる。

ソフトかつウェットな活動だが手法は洗練されている。
「リサーチ→計画→実践→拡大→イノベーション」とプロセスがあり、各フェーズで「地域の方々、全員のことを知る」などがKPIとして設定されている。「神セブン」と呼ばれるエースの方を地域に送るとあっという間に地域の方と繋がり、そこかしこで井戸端会議が開かれるようになるという。

社会科学的に確立されているのがすごい。
@YataAkiko
#CNC

(続く)

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

DNARの定義の認知度が意外と低くて驚きましたが、重要なのは「DNARを取っているか否か」「原疾患によらない心肺停止はDNARの対象になるかどうか」ではなく、ご本人・ご家族がこの病状経過をどう受容・理解されるのか、ということだと思います。

ーーー

年齢と状態を考えると肺炎の治療がうまくいかない（それで死んでしまう）可能性があることは理解した。またその結果の心停止であれば、積極的処置をしても回復が難しいことも理解した。なのでCPRはしないことに同意した（＝DNAR）。

しかし、肺炎治療は順調に進んだ。せっかく回復したのに、このままなら来週退院できると本人も喜んでいたのに、なぜか心肺停止状態となり、それに対して病院は何もしてくれなかった。どうして？　そう考えるご家族もいるでしょう。

もしDNARについて「肺炎治療がうまくいったとしても予期せぬ急変はありうる」ということを含めて本人・家族の同意が取得できていなければ、家族の意向は再確認すべきです。少なくともそれまでのつなぎのCPRは実施すべきだと思います。

ただし、家族との間に信頼関係があり、家族の意向も把握していて「家族は（何もしないという）その選択に同意するはず」という確信があれば、救命のための積極的処置をしなくても、家族も納得されるかもしれません。

ーーー

僕は在宅医療を通じてたくさんの人生の最終段階の患者さんやそのご家族に関わらせていただいてきましたが、意思決定において一番大事なのは「何が正しい答えなのか」ではなく「何が本人・家族にとってもっとも納得（妥協）できる答えなのか」だと思います。

医療者はしばしば患者や家族に「正しさ」を強要します。
しかし、医療者の患者家族に理不尽・非合理的な要求をされた経験のある医療者は少なくないと思います。正しさはだれでも客観的には理解できる。しかし当事者になると優先順位が変化することがあります。

大切なのは、時に冷静さを失う家族にとって、それでも納得のできる答えを一緒に探してあげること。
そして、納得のために必要なのは、その結論に至る文脈です。

どう頑張ったって、人生の選択には限界があるし、治療効果にも限界がある。その事実は変えられないけど、それに対する解釈は変えられる。
事実を受け入れろ、ではなく、どうすれば家族にとってその事実を受け入れやすい形に解釈して伝えられるか、それが重要なのだと思います。

医療者の仕事は治療すること。
そう思っておられる方には、くだらないことだと感じられるかもしれません。

しかし、医療現場で経験した「不条理」を、家族は一生背負って生きていくことになります。その事実を「不条理」ではなく、不可欠の帰結として、そして本人にとって実は最善の選択・最善の結果であったと確信できる、そんな文脈を一緒に考えてあげることが、僕は特に人生の最終段階の支援においては重要だと思います。

90代の心停止にCPRしても本人は苦しいだけ・・正しいと思います。
誤嚥性肺炎の多くは寿命の徴候、そもそもそこまでする医学的意義はない・・正しいと思います。

でも、本人・家族が求めているのは正しさではない。
納得なのだ、ということは、知っておいていただきたいと思うし、それがあれば、医療者側にとって「不条理」な訴訟も減ると思うのです。

[落合陽一 Yoichi OCHIAI @ochyai]

https://t.co/ZMlSpz8ooe

[にゃんでもにゃ医 @lE9BrvyUwLLVZIE]

新年初note、いつも以上にオモロい感じに仕上がっているかと思います😇😇😇

日本内科学会誌に掲載された総説に反論しながら総合診療界隈の闇について考えてみた件について｜にゃんでもにゃ医 @lE9BrvyUwLLVZIE https://t.co/5WN7Tlr1P0

[安 昌豪｜1年かけて笑顔になるチャレンジ @ahn_changho]

#1年かけて笑顔になるチャレンジ

DAY 1／365

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

これは本当にその通りかもしれない。

普段は定期訪問してるのに、急変したときに電話がつながらない、一方的に救急搬送を指示する、搬送先に診療情報提供書も書かない、それでいて高額な在宅時医学総合管理料や訪問診療料を請求する。

救急外来にそんな在宅患者がたくさん運ばれているのだろう。
在宅医の大部分がこんな感じだろ、そう思っておられる病院のドクターはかなりおられるようだ。在宅医としてはとても残念。

僕の友人知人の在宅医の多くは（そしてもちろん当法人も）必要に応じて随時往診し、可能な限り自宅で治療し、入院が必要な場合も早期退院に協力する。救急依存・入院依存を下げるべく、努力している。

しかし夜は電話がつながらない、往診しない、家族に救急車を呼ぶように指示して紹介状も書かない。
残念ながらそんな在宅医療が実はまだまだメジャーらしい。

もちろん救急搬送が必要なケースは在宅医療においても往々にしてある。
しかし、急変時＝救急搬送なら、そんなの在宅医療とはいわない。24時間対応前提の診療報酬（在宅時医学総合管理料）を返還すべきだ。そして病院に診療の継続を委ねるなら、最低でも診療情報提供書は必須だ。

こんな感じなら訪問診療なんていらないということになるのだろう。通院困難をカバーするだけならオンライン診療で十分だ。

実際、日本以外の国に「訪問診療」という仕組みはない。
（もしあったら教えてください）
あるのは「往診」と「在宅入院」だ。

先進国から途上国まで、アジアオセアニアからヨーロッパまで、いろんな国や地域で在宅医療を見学してきたが、在宅療養者に対して、安定期は在宅ケア（看護・介護・ボランティア）」、急性期は在宅医療（医師・看護師）という役割分担が明確だ。しかも急性期も、肺炎などの感染症や心不全、術後のフォローや化学療法など、可能な限り病院から在宅医療（在宅入院）にシフトしようとしている。

日本では、安定期の患者に対して月１～12回の手厚い訪問診療＋比較的高額報酬。一方、急性期は基本的には病診連携という名の救急搬送。国・厚労省も「ほぼ在宅・ときどき入院」と急性期は病院での対応を原則としている。超高齢者の急性期治療のために、わざわざ「地域包括医療病棟」という新しいカテゴリーまで作られた。

しかし、これは患者にとって、必ずしも最適な選択ではないと思う。
多くの要介護高齢者は入院関連機能障害によって身体機能・認知機能を低下させる。ＡＣＰを通じて「入院はしたくない」と意思表示をされる方も増えている。そして入院には膨大な社会コストが発生する。肺炎の入院治療には平均118万円の医療費がかかっている。

社会保障費の増大、そして人生の最終段階のＱＯＬの両面で課題を抱える日本にとって、急性期の在宅対応力の強化は非常に重要なテーマであるはずだ。

とはいえ僕は在宅医療の主たる使命は急変時対応ではなく訪問診療だと思っている。
それは急変時に往診しない、ということではない。訪問診療を通じて、往診が必要な状況ができるだけ少なくなるように予防的支援をきちんと行う、という意味だ。
薬物療法の適正化や栄養ケア・口腔ケア、生活環境の調整、予測される変化に対する備え、ＡＣＰも重要な予防的支援の１つだ。

そのうえで、急変時には当然24時間きちんと対応する。
その時の状況に応じて、在宅で対応するのか、病院で治療するのか、これまでの対話の積み重ねを踏まえて、その時点での最善の選択をともに考える。
そして、在宅が選択されたのであれば在宅できちんと治療を行う。
病院が選択されたのであれば、病院に治療を引き継ぐとともに、スムースな在宅復帰支援を行う。

安定期のケアから医師が関われる日本の訪問診療は、海外の在宅医療関係者から羨望のまなざしで見られることがある。
急変時に在宅での対応力を強化する前に、急変をさせないための予防医学的介入に医師が関与できることの有用性を彼らは感じているのだ。残念ながら、その機能が十分に発揮できていない訪問診療が多いのが現状だが、在宅医療は、この部分においても、きちんと結果を出して、社会に対して説明責任を果していく必要があるのではないか。

最後まであなたの人生に寄り添いますとニコニコしながら患者に近づき、何もせずに弱って死んでいくのをただ見守る、あるいは変化が生じたときには救急搬送する、そんなニセ在宅医療はもういらない。
在宅医療がきちんと自浄作用を発揮しないのであれば、それを口実に、日本の診療報酬制度のカテゴリからワイプアウトされてしまうかもしれない。

せっかく与えられた素晴らしい制度を守り、育てていくためにも、在宅医療はもう少し危機感をもったほうがいい。

[岡田 唯男 (Tadao Okada) @familydoc]

ここに書かれている理由を読むと、結局自治医大の人たちが（おそらく日本の大半の医学生、研修医も）本物のジェネラリストに出会えていない（ジェネラロイドにしか出会えていない）、という一言に尽きるように思う。残念。

[古田京 @_furukyo_]

@EbmShibanyan まさに！！

[山口高秀@医療法人おひさま会/一般社団法人NHW @takahide_nhw]

まさに。

在宅医療やってますが、普段の診療は、PCCMを基本としつつ、小さなACP的会話を関係性ができた人に診療のたびに臨床の最初と最後に組み込んで、徐々にその人の輪郭を知っていくことを心がけています。

ただ、この作業は実は、幸せな家族（これは恵まれたという意味ではなく仲が良いという意味に近いですが）が普通に互いに会話していれば自然に行われているもので、ことさら、ACPという名付けは後追いのものだと思ってます。
で、もしそうならば、そもそも、そんな話を、医者がしようとすることこそ、とても、その立ち位置が場違いな気もしています。

厚生省の人生の終末期における医療内容の意思決定のガイドラインと、ACPが混同されている気はしています。

ACPがあって、その先に、意思決定。

[元病院で働く事務職員 @medical_admini]

2026年度診療報酬改定も近づく中で、改めて中小規模の病院は「フル地ケア教」を深く知る必要性があるなぁと感じる日々です。
是非、こちらの記事を通じてフル地ケアの真髄に触れてください！
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「フル地ケア教」の教えから地域包括ケア病棟/システムの在り方を考える https://t.co/A3jNa21Zpm

[阿部由人@矢野経済｜ヘルステック情報発信 @yri_healthtech]

水野さん
・京大農学部で最初に教わるのは緑の革命。1960年から30年で生産量は４倍以上に。
・生産性が４倍になると、医療費が40兆→10兆になり得る（単純計算では）。

安宅さん
・医療費削減には反対。プロフェッショナルは一度減ったら二度と戻らない。
・全てを病院で解決するアプローチは限界。

[阿部由人@矢野経済｜ヘルステック情報発信 @yri_healthtech]

安宅和人さん、水野敬志さんの議論、めちゃくちゃ面白かったです！
（バックグラウンドから来る発想が特に！）

安宅さん
・あらゆる病気を激減させる要因は、①歯、②足、③孤独。
・アメリカで虫歯を直すとめっちゃ高い。フロスとか習ったら、それ以降は虫歯ゼロ。

https://t.co/QX4ENdZCto

[石田 遼 | NEWLOCAL | 地方創生スタートアップ起業家 @ryo14da]

なぜ優秀な若手ほど地域で挑戦するようになっているのか？
最近ハイスペックな若手が面談に多くきてくれる。
彼・彼女たちと話して出てきたのが以下のポイント。

①手触り感・全体感・スピード感
東京の大規模プロジェクトで若手が担当できるのはごく一部

②全人格的成長 「何をするか」以前に「誰がやるか」が問われるので人間力が鍛えられる

③圧倒的人手不足によるチャレンジの余地
経験不足でも任せざるを得ないのでいやでも若手にチャレンジの機会

④希少性による市場価値
東京のハイスペ人材は珍しくない。地域では珍しい

⑤AI革命によるリアル・現場の価値の向上
都市型のホワイトワークはAIに代替され、リアルな現場の仕事が価値をもつ

***
もちろん全ての地域の仕事がこうであるわけでなく、まだ保守的な地域・職場も多い。でも東京の仕事より面白いポジションもたくさんある。

アーリーアダプターで優秀な若手のあなた。
地域に飛び込むなら、今。

[にゃんでもにゃ医 @lE9BrvyUwLLVZIE]

これこれ、これですよ😇😇😇
総合診療を学び始める者はまずEBMから始めるべき、そこから枝葉を広げていくべき😇😇😇
これを間違えるとヤブ医者が爆誕します😇😇😇
異論は認めません😇😇😇

https://t.co/ZsFRlWQqCb

[石田 遼 | NEWLOCAL | 地方創生スタートアップ起業家 @ryo14da]

予想以上の反応をいただいて嬉しい一方、過度な悲観論や政治の責任に帰結するコメントが多く戸惑っている。
このポストをした意図は、厳しい現実に向き合ってなおどうするかを考えよう、いかに楽観的未来を実現するかを考えよう、というものだった。

これを見て、「ほら日本はもうダメだ」というのは、気候変動のデータを見て「ほら地球はもうダメだ」と言うのと同じ。

私は、豊かな縮小を積極的に模索するスタンスを取りたい。それは、見捨てる地域を選ぶ「北風」でなく、モデルとなる地域を積極的につくる「太陽」のアプローチだ。

私が「地域からハッピーシナリオを共に」をミッションにNEWLOCALというまちづくりスタートアップをつくったのはまさにこの楽観シナリオを引き寄せるためだ。

もう一度引用元の森さんのメッセージを記載する
↓
「4,50年前、多くの人は地球温暖化の問題を真剣に考えなかった。今は200年先まで思いを馳せてSDGs・カーボンニュートラルを志向する。同じことが人口減少問題にも起こり得るかも知れない。いま議論を始めれば、10年後、日本を、人類を維持するにはどうすべきなのか、端緒がみつかるかもしれない」

これは政治の話でなく、一人一人の暮らしと行動の話だ。みんなが当事者として行動をしなければならない。

[お茶っ葉_C108:1日目(土) 西地区 ま-10a (西１) @1O8_tea_leaves]

次にnull²の落合陽一氏の終わりの言葉
はっきし言うてテレビで斜に構えた事言う謎の冷笑コメンテーターみたいな認識だったけど凄い印象変わった
寧ろ真逆で口より手を動かすタイプの熱い感じの男でカッコよかったわ、てかアーティストだったんだ（）
#null2
#EXPO2025
#EXPO2025Forever

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

往診＋看取りの実績の多い医療機関にさらなる評価を、という私たちの法人にとっても大変ありがたい議論が進行中だが、もうこれ以上こっち方面の評価はしなくていいというのが個人的な意見。

往診が多いって、確かになんとなく頑張っている感じはするけど、平時の医学管理が雑（だから急変・増悪が多い）、あるいは訪問看護との連携がうまくいっていない（だから全部自分で往診するしかない）、あるいは往診料を稼ぎたい、という側面もあるのじゃないか。特に往診実績が飛び抜けて多いクリニックの中には、往診専門会社に拠点医療機関として名義貸ししているところも含まれるはず。もちろん重症を頑張ってみている、というクリニックも含まれると思うが、それなら重症者の割合で評価をすればいい。

看取りが多いのもよいかもしれないが、これを評価すると、患者の意向や介護力を無視して、「無理やり自宅で死なせる在宅医療」が蔓延ったりしないか（というかそういうクリニックはすでにあるが）。そもそも医者の「看取り」って主として死亡診断、実際に看取り援助をしてくれるのは看護・介護。評価するならこっちじゃないか。死亡診断についてはすでに多すぎるほどの加算をもらっているはず。

それよりも評価してもらいたいと思っているのは・・

①退院支援

特にがん患者さんのほとんどが（当事者の大多数の意向に反して）一般病院で亡くなっているという現状をなんとかしたい。
二人主治医制は１つの選択肢だが、通院可能な患者さんに在宅緩和ケアが関わることのハードルが高い。進行がん患者については特例的に在宅へのアウトリーチを評価する、あるいは二人主治医体制を推進する病院を評価するなどの仕組みがあってもよいのではないか。もちろん在宅アウトリーチは医師である必要もないので訪問看護の早期導入に対する評価であってもよいのかもしれない。

また早期退院に積極的に取り組む病院の評価を厚くしてもよいと思う。DPC病院でも、入院期間を報酬単価が維持されるギリギリまで引き延ばして病床稼働率を維持する方向の経営が行われているところがあると聞くが、たとえば疾患ごとに標準入院日数を定め、それよりも早く退院できた場合でも標準日数分の入院診療費が受け取れるなど、早期退院分がインセンティブになるような制度設計にできれば、病院も早期退院にもっと力を入れてくれるようになるのではないか。

②再入院抑制

退院直後の支援体制をもう少し強化できないか。この領域こそ訪問看護の複数回訪問をむしろ高く評価してもいいと思う。また食支援がとにかく弱過ぎる。患者は入院前に食べていたものが食べられなくなって帰ってくる。訪問栄養食事指導を「特別訪問看護指示」のように退院直後の一定期間、弾力的に入れるようにしてもらえないか。また退院前共同指導への在宅側の管理栄養士の参加を評価してはどうか。

③在宅緩和ケアの充実

在宅がん医療総合診療料をもう少し使いやすくできないか。少なくとも医療機器のコストの一部は請求できるようにすべきではないか。でないと医療依存度の高い末期がんに使いにくい。せっかくの制度の本来の意図が生かされない。
また対象疾患を末期がんだけでなく、末期心不全、呼吸不全、腎不全、肝硬変、慢性重症感染症など、オピオイドを含め高度かつ高密度な緩和医療を必要とする疾患群を含むことができないか。

④在宅急性期治療の充実

入院を希望しない患者に、自宅で治療するという選択肢を保証すべきでないか（というか日本以外の多くの先進国では在宅急性期治療は普通の選択肢）。特に在宅治療ニーズの高い肺炎治療について在宅酸素を保険適応にしてほしい。
また台湾やフランスのように医師＋訪問看護師による急性期治療を包括評価する仕組みを検討できないか。もちろんテストトライアルからスタートでもよいと思うが、「在宅入院」は複数の国で費用対効果と患者満足度において入院に対する非劣性（あるいは優越性）がすでに検証済。患者さんの選択肢を増やすためにも、ぜひ検討してほしい。

単体のプロセス評価はもう充分。
技術革新や患者ニーズの変化も踏まえ、病院と地域の最適な役割分担の再定義、そして地域で患者さんを面で支えるための仕組みづくりを促進するような、そんな診療報酬制度を考えてほしい。

▼
機能強化型の在支診・病の中でも「より緊急往診等の実績が多く、医師を多く配置する医療機関」をより手厚く評価しては—中医協総会
https://t.co/w5NrWmv9C7

[フル地ケア教のおじかちょー @rinsakamo]

これで300床未満一般病院はフル地ケア199床+介護医療院100床みたいな凶悪構成も可能に😇

急性期拠点orフル地ケアの時代がすぐそこまで来ています☝️✨

[医療介護ＣＢｎｅｗｓ @cb__news]

病床転換助成事業を延⻑、全ての⼀般病床対象に
申請期限30年3⽉末

介護施設などへの療養病床の転換を⽀援する「病床転換助成事業」について、厚⽣労働省は2⽇、2025年度までとされていた事業期間を延⻑する⽅針を社会保障審議会の医療保険部会に⽰した。その上で、対象…
https://t.co/kERP9gh3ds

[矢野裕典|洛和会ヘルスケアシステム理事長 @rakuwapresident]

その通りです。
ただし、拠点病院が経営効率の悪い公立病院だけでいいのかという議論は必要。
生活圏や人流含めた地理的な配慮も考慮すべき。
大赤字の公立病院が拠点になって、日本の未来はあるのでしょうか？
巨額の繰入れ金や補助金を入れ続ける力がこの国に残っていますか？
年間1兆円以上を公立病院に投入しているのを、これ以上増やしますか？
今より住民税が上がってでも公立病院を維持し続けますか？
国民一人一人が真剣に考えなければならない問題です。