في عام 1999، تجاوز في إجراءات التشغيل داخل منشأة نووية في اليابان أدى إلى Criticality وبدء تفاعل انشطار نووي متسلسل.
ثلاثة عمال تعرضوا لجرعات إشعاعية شديدة، وتوفي اثنان منهم لاحقًا.
من منظوري كمهندس، الدرس الأهم من الحادثة:
الـ Procedures والـ Limits والـ Interlocks ما تنحط لتعقيد العمل.
خلف كل واحد منها حسابات هندسية ومخاطر وسيناريوهات قد لا نشوفها أثناء التشغيل.
أحيانًا تختصر خطوة عشان توفر دقائق… لكنك فعليًا ألغيت حاجز أمان وُضع لسبب.
لا يكفي تعرف شو تسوي… لازم تعرف ليش تسويه
حادثة Byford Dolphin عام 1983 تذكرنا بدرس مهم في هندسة السلامة:
في الأنظمة عالية الخطورة، ما يكفي نقول «خطأ بشري». لازم يكون التصميم فيه طبقات حماية تمنع الخطأ الواحد من التحول إلى كارثة.
برأيك، المسؤولية الأكبر على الشخص اللي أخطأ، ولا على النظام اللي سمح له يرتكب الخطأ؟