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新研修医向けポスト　まとめ救急での主訴別のミニマム知識 https://t.co/IpLPiaZROG 救急の薬 https://t.co/78XvK9G3tN 救急の画像知識 https://t.co/lRKkA8u8I9 救急の採血項目 https://t.co/UW1UFLrlf9 救急の動き方 https://t.co/fZdoir29B5 準備物 https://t.co/JkucuK0Huh

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西川登偉 | 医療×テクノロジー(AI) | Toi Nishikawa

@toi_nishikawa

7 months ago

【新研修医向け　救急の動き方🚑】〜とある病院の場合〜 ★ 内科救急車・上級医が救急車を応受・情報収集救急隊情報: バイタル、既往、病歴など過去カルテがあれば見る慣れない症候ならこの間に教科書チラ見　・検査オーダー診察後にオーダーするのが正攻法ですが、スムーズな診療のために先にする事も多い採血（内容は過去ポスト）、輸液尿や痰検査、ポータブルXpなど・救急車到着・初療室までの移動中家族にお薬手帳を出すように依頼 ABCDE確認高齢なら普段の認知レベルとADL聴取出来ればAMPLEまで聴取　・初療室バイタル確認検査の要否判断に必要十分な問診と診察（ここが研修医の頑張りどころ）　肺炎疑いならここで痰を自分でとっとくと、検査中にグラム染色できる・追加オーダー　必要に応じて一旦リーダーに報告　CTやMRIが必要ならオーダー・検査結果待ち中しっかり家族から生活歴含めて問診入院希望や急変時のコードも確認しとくとスムーズ ★外科救急車（外傷）　過去ポストに記載　ーーーーーーーーーーーーーーーー〜その他のポイント〜 ●AMPLE大事既往と内服は大方針を覆し得る要素なるべく早めに聴取しましょう引き継ぎになる際も、「AMPLEまではやりました」と言えます ●バイタル大事とにかくバイタル大事です。最初はその本質は分からなくても、上級医の「バイタルは？」に答えられるように ●入院適応患者の病態、医療資源、社会的要因が関係します以下は明確な判断基準になる事が多いです・酸素投与必要・食事が取れない・動けない普段のADLを早めに知りたいのは、これが理由です ●認知レベルの確認本人の認知レベルが普段通りかは、家族しか分からない。方針に大きく関わるので早めに聞きたい。見当識を確認しながら、家族に「普段からこんな感じですか？」と聞くより丁寧に聞く際には、・数分前の事も忘れるか・数時間前の事も忘れるか・1日前のことを忘れる程度かと刻むと具体的な認知レベルがわかります ●ADLの確認　歩行、食事、入浴、排泄、更衣　車椅子なら移乗が自分で出来るか？ ●喫煙歴/飲酒歴の確認　・呼吸困難のときの喫煙歴　・腹痛の時の飲酒歴　　は少なくともほぼ必須 ●検査前に鑑別を挙げる　検査範囲を適正にして、　見逃しも減らせます ●プレゼンの流れ（丁寧版）〜歳〜性既往に〜がある人です（背景）。 S) 〜が主訴で、〜（端的な病歴）のようです。 O) バイタルは〜で、身体診察上は〜でした。 A) 〜を疑い、鑑別には〜が挙がります。 P) 〜（検査）しようと思います。 ●プレゼンの流れ（簡略版）　〜（S）みたいで、〜（O）でした。　〜が疑わしいです（A）。　or 〜を除外する必要があるので（A）、　〜します（P）。 ●プレゼンの流れ（ハート/ブレイン/吐下血）相手の先生の性格に合わせるように意識。手短にするのが基本 ●検査するか悩んだ時は、「取り置き」という選択肢もあります。トロポニンや血培は取り置く事も多いです ●コロナPCRは結果に時間がかかるので、とるなら早めに取りましょう病院のルールに基づいて抗原検査も検討 ●時系列が分かるカルテ＞綺麗なカルテ　1つのカルテでまとめようとしない　やったことをリアルタイムに記載する ●看護師さんの名前は覚えられると良い　最低限、リーダーさんは覚えましょう ●慣れてきたら、　患者が来る前に方針を看護師に伝える ●処置のオーダーを忘れない　病名登録を忘れない ●研修医に教えてもらった事は盲信しない　私を含めて「その他のポイント」に追加する際は、このポストのコメントに追記します（他の先生方もよければ、コメントにアドバイスお願いします）

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西川登偉 | 医療×テクノロジー(AI) | Toi Nishikawa

@toi_nishikawa

7 months ago

【新研修医向け　救急画像知識🚑】 ●腹部エコー胆嚢炎　　腫大、壁肥厚、胆石腸閉塞　 to-and-fro、keyboard sign 虫垂炎　　虫垂腫大尿路結石　腎盂拡張（下3つは結局CTで確認する事が多い） ●心エコー腹部　IVC 長軸　vEF AS AR MR MS 短軸　Asynergy D-Shape 四腔　TRPG（、E/A）　英語ばかりで難しくみえますが、内容自体は簡単です。知識より腕。 ●FAST 全身外傷は全例でやる心窩部、右腎、左腎、膀胱 ●下肢エコー DVT除外目的に4点エコー ●ポータブル胸部レントゲン呼吸困難で重症感あるとき（主に心不全）（葉間）胸水、心拡大、肺炎をみる ●レントゲン肺炎や気胸疑うときなどに（ERではCTを撮ってしまうことも多い）　骨折を疑う時は決まった取り方がありますマニュアルや教科書通りに撮像 ●頭部CT 出血、骨折。脳表、脳槽、脳室等をくまなく観察。 ●頭部MRI DWI highを探す → ADCmap, FLAIRの信号を確認 ●胸部CT 誤嚥性肺炎　　　肺下葉（背側）結核　　　　　　肺尖部結節影 NTM 　　　　　　肺中葉/舌区 or 結核様レジオネラ　　　　大葉性肺炎　インフル肺炎初期　気管支肺炎コロナ肺炎　　　　胸膜直下のすりガラス侵アスペルギルス　hallo 敗血症性肺塞栓　　抹消優位の多発結節肺水腫　すりガラス＋小葉間隔壁肥厚　　　　びまん性、中枢、胸水、心拡大空洞のある腫瘤→真菌や結核などもびまん性陰影　→ 専門家でも鑑別難 ●腹部CT free air→肝→胆→膵→脾→副腎→腎→消化管→骨盤臓器→腹水→リンパ節(→骨・軟部組織) など読む順番を守る肝: 腫瘤胆: 胆石や胆道拡張、壁肥厚や周囲脂肪織膵: 腫大、周囲脂肪織濃度腎: 尿路結石、腎盂拡張、周囲脂肪織消化管: 虫垂炎、憩室炎、腸閉塞など・虫垂の探し方回盲部を探す→ 尾部側にある虫垂を探す少しずつ慣れます・腸閉塞　閉塞機転はどこか　closed loopはあるか ●画像検査をするかしないか？エコー　　　バンバンやって問題なしレントゲン　バンバン撮って問題なし頭部CT 頭痛や意識障害、外傷など頭部MRI めまいや麻痺など脳梗塞疑う胸部CT SpO2低下など肺炎疑うとき腹部CT 腹部圧痛あるとき造影腹部　　血管閉塞・解離を疑うとき造影胸部　　PE・解離を疑うとき　小児の頭部外傷はPECARNルール成人の頭部外傷はカナダCTルール意識障害＋熱源不明だと全身画像を撮るしかない

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