Gabriele Bignante

Urology resident @UniTo 🇮🇹 | Research fellow @RushUniversity 🇺🇸

[Società Italiana di Urologia @SIU_Italia]

PROTEUS: la terapia perioperatoria con apalutamide ridefinisce lo standard nel carcinoma prostatico localizzato ad alto rischio

L’impiego delle nuove terapie ormonali nel setting perioperatorio del paziente con tumori di prostata ad alto rischio aumenta significativamente il controllo di malattia sia locale che a distanza dopo prostatectomia radicale.

#Urologia #Urology

[Società Italiana di Urologia @SIU_Italia]

The New England Journal of Medicine

Atezolizumab adiuvante migliora DFS e OS nei pazienti ctDNA+ dopo cistectomia radicale per MIBC

@PorpigliaF @bernardorocco73

#Urology #Urologia

[Società Italiana di Urologia @SIU_Italia]

Il commento del prof @PorpigliaF all'articolo dal titolo "Time To Inject Some Contrast into the Nephrotoxicity Debate".

https://t.co/4oYarNTrMn

Questo articolo ridefinisce criticamente il concetto di nefrotossicità da mezzo di contrasto iodato, collocandosi in linea con il progressivo cambiamento di paradigma promosso dalle più recenti linee guida nefrologiche e radiologiche.

Dal punto di vista nefrologico, uno degli aspetti più rilevanti è la distinzione, spesso trascurata nella pratica clinica, tra contrast-induced AKI (CI-AKI) e contrast-associated AKI. L’articolo sottolinea come gran parte dei dati storici attribuiti alla nefrotossicità del contrasto derivino da studi osservazionali non controllati, nei quali l’aumento della creatinina post-procedurale veniva automaticamente imputato al mezzo di contrasto, senza adeguato controllo dei fattori confondenti (instabilità emodinamica, sepsi, farmaci nefrotossici).

Questo punto è perfettamente coerente con il consensus statement congiunto ACR–NKF (2020), che ha ridefinito il rischio reale di CI-AKI come significativamente inferiore rispetto a quanto storicamente ritenuto, soprattutto con l’utilizzo di mezzi di contrasto a bassa o iso-osmolarità. In particolare, nei pazienti con funzione renale normale o con CKD lieve-moderata (eGFR ≥30 ml/min/1.73 m²), il rischio di un danno renale direttamente attribuibile al contrasto appare trascurabile.

L’articolo riconosce correttamente la plausibilità biologica di un danno renale da contrasto — vasocostrizione midollare, stress ossidativo, tossicità tubulare diretta — ma evidenzia come tali meccanismi, dimostrati in modelli sperimentali e con agenti ad alta osmolarità, non si traducano in un impatto clinico significativo nella pratica moderna.

Questa dissociazione tra evidenza biologica e rilevanza clinica è un punto chiave nella nefrologia contemporanea.

Viene citata nell’articolo l’assenza di beneficio dimostrato per interventi storicamente utilizzati — idratazione sistematica, N-acetilcisteina, bicarbonato — come evidenziato nei trial randomizzati PRESERVE, AMACING e POSEIDON, tuttavia bisogna evidenziare che in questi studi venivano presi in considerazione solo pazienti con eGFR > 30 ml/min.

Le linee guida attuali suggeriscono infatti:
✔️ Assenza di profilassi routinaria nei pazienti a basso o moderato rischio
✔️ Idratazione mirata solo nei pazienti con eGFR <30 ml/min/1.73 m² o rischio elevato
✔️ Sospensione selettiva di farmaci nefrotossici

In questo contesto, l’articolo introduce in maniera molto pertinente il concetto di renalism, ovvero la tendenza ad evitare indiscrimitamente esami diagnostici con contrasto nei pazienti nefropatici, con conseguenze cliniche potenzialmente dannose.

Dal punto di vista nefrologico, questo rappresenta oggi uno dei principali problemi: il rischio non è tanto il contrasto in sé, quanto il mancato accesso a procedure diagnostico-terapeutiche appropriate.

Rimane tuttavia fondamentale mantenere una visione equilibrata. Anche alla luce delle linee guida più recenti (KDIGO e ACR-NKF), esiste ancora una popolazione in cui il rischio non è nullo, in particolare:
✔️ Pazienti con eGFR <30 ml/min/1.73 m²
✔️ Pazienti con AKI in atto
✔️ Condizioni di ipoperfusione o instabilità emodinamica
✔️ Pazienti diabetici
✔️ Esposizione concomitante a farmaci nefrotossici (es.: metformina, ACEi, sartanici, SGLT2i, aminoglicosidi ecc).

In questi casi, le raccomandazioni rimangono prudenti: evitare ipovolemia, ridurre la dose di contrasto e ottimizzare il contesto clinico e terapeutico.

In conclusione, l’articolo sostiene in maniera convincente una revisione del dogma della CI-AKI, promuovendo un approccio più razionale e personalizzato. Dal punto di vista nefrologico, il messaggio principale è chiaro: il mezzo di contrasto non deve più essere considerato un nemico sistematico, ma un fattore di rischio contestuale, da integrare in una valutazione clinica complessiva. Questa prospettiva, allineata alle evidenze più recenti, consente di migliorare l’appropriatezza clinica, ridurre ritardi diagnostici e, in ultima analisi, ottimizzare gli outcome dei pazienti.

Questo articolo sottolinea il cambio di paradigma che la nefrologia moderna sta vivendo riguardo alla tossicità dei mezzi di contrasto. Come giustamente sottolineato dagli autori, stiamo passando da un'era in cui il mezzo di contrasto iodato era evitato in modo ingiustificato anche a fronte di procedure diagnostiche salvavita per paura di un danno renale, ad una gestione basata sia sulla stratificazione del rischio reale che sulla personalizzazione, cioè valutazione rischio/beneficio dei singoli casi con insufficienza renale più grave o maggiori fattori di rischio.

Inoltre bisogna tener conto anche di altre popolazioni a rischio tipo i pazienti oncologici sottoposti a terapie con farmaci nefrotossici (chemioterapie ed immunoterapie) e sottoposti a plurime indagini con mdc (come da protocolli). In queste popolazioni il rischio di sviluppare AKI può essere più elevato (presenza di numerose comorbidità: diabete, IRC, ipertensione ecc già presenti o insorte come complicanze da farmaci) e bisognerebbe sensibilizzare i curanti sull’importanza di non eseguire indagini con mdc ravvicinate tra loro o in concomitanza o a ridosso di cicli di chemioterapia.

Si ribadisce inoltre che, benché il rischio di sviluppare AKI da mdc sia decisamente inferiore rispetto a quanto si credeva un tempo è importante concentrarsi sui pazienti realmente fragili (stadio G4-G5 di CKD o AKI pre-esistente) e risulta fondamentale la collaborazione tra radiologi, cardiologi, oncologi, urologi e nefrologi per non privare i pazienti di diagnosi essenziali evitando peggioramenti della funzione renale.

@bernardorocco73

#Urologia #Urology

[Società Italiana di Urologia @SIU_Italia]

Enfortumab vedotin e pembrolizumab: nuovi farmaci per il trattamento del tumore della vescica.

Quasi la metà dei pazienti con carcinoma vescicale muscolo-infiltrante non può ricevere cisplatino — per età avanzata, insufficienza renale o comorbidità. Fino ad oggi, per questi pazienti l'unica opzione era la cistectomia radicale diretta, con una sopravvivenza libera da eventi mediana di soli 15,7 mesi.

Lo studio KEYNOTE-905 cambia radicalmente questo scenario.

Enfortumab vedotin (EV) è un anticorpo-farmaco coniugato (ADC) diretto contro la nectina-4, una proteina di adesione sovraespresso nel carcinoma uroteliale. Attraverso l'internalizzazione del complesso farmaco-recettore e il rilascio intracellulare del payload citotossico MMAE, EV induce blocco della mitosi e apoptosi selettiva delle cellule tumorali — con un effetto bystander sulle cellule vicine. Pembrolizumab, inibitore del checkpoint PD-1, riattiva i linfociti T soppressi dal microambiente tumorale, ripristinando la risposta immunitaria antitumorale.

I risultati del trial parlano chiaro: somministrati insieme in modo perioperatorio (3 cicli prima e fino a 6+14 cicli dopo la chirurgia), i due farmaci hanno più che raddoppiato la sopravvivenza libera da eventi a 2 anni (74,7% vs 39,4%), ridotto la mortalità del 50% (HR 0,50) e prodotto una risposta patologica completa nel 57% dei pazienti — contro l'8,6% della sola chirurgia. L'aggiunta della terapia neoadiuvante non ha compromesso la fattibilità della cistectomia, con tassi di accesso alla chirurgia sovrapponibili nei due bracci.

Due aspetti metodologici meritano attenzione critica. L'endpoint primario EFS è un composito eterogeneo che aggrega eventi clinicamente non equivalenti — dalla progressione pre-operatoria alla morte per qualsiasi causa — rendendo non immediata l'interpretazione di quale componente guidi il beneficio osservato. Inoltre, il 18,6% dei pazienti nel braccio di controllo ha ricevuto nivolumab adiuvante dopo l'emendamento del 2022, in modo non randomizzato e verosimilmente selezionato sulla base del rischio di recidiva: una contaminazione asimmetrica che potrebbe aver migliorato artificialmente l'outcome del braccio controllo.

Sulla base di questi risultati, la FDA ha approvato il 21 novembre 2025 neoadiuvante seguito da adiuvante enfortumab vedotin + pembrolizumab come nuova opzione terapeutica per gli adulti con MIBC non eleggibili a cisplatino. La revisione regolatoria in altre regioni è in corso. Una nuova era per una popolazione che, fino a ieri, non aveva alternative.

✍️ @_alelarcher

@bernardorocco73 @PorpigliaF

#Urology #Urologia

[Francesco Lasorsa @f_lasorsa]

Our latest article finally on @MUN_journal
🫀 RN has higher MCE rates
1️⃣ 46,295 RN vs 44,455 PN
📈 RN linked to greater MCE risk (OR 1.51)

doi: 10.23736/S2724-6051.25.06097-5.

[Francesco Lasorsa @f_lasorsa]

Our recent publication on @wjurol

Link to full text ➡️ 10.1007/s00345-024-05391-6

Visual Abstract ⬇️

[Francesco Lasorsa @f_lasorsa]

Our article just published in @urogoldjournal
🔍 6333 cases analyzed;
👩‍⚕️ 56.1% by general surgeons, 16.5% transplant surgeons, 14.7% urologists
🔧 MIS preferred over open surgery
📉 Predictors for ESRD

#LivingDonorNephrectomy #Transplantation
@ricautor @RushUrology

[Gabriele Bignante @bignanteg]

🚀 Excited to present our poster on a new frontier in prostate cancer detection at #FTS #SURS! Exploring the potential of robot-assisted fusion prostate biopsy to enhance precision and outcomes in diagnosis 🦾 #ProstateCancer #Urology #FusionBiopsy
@vourganti @biobotmonalisa

[José Ignacio Nolazco, MD, MMSc @Nolazco_JI]

🌍 Connecting with colleagues and friends from around the globe was one of the highlights of this meeting! 🤝

@KevinMelnick_2 @AlexandreArmac1 @AMarquis_MD @bignanteg @hridhay_sheth16

#FocalTherapy ⚡️ #RoboticSurgery 🤖
@FocalSociety @SocietySURS