Tomohisa Nagayama

Closed ICUにいながら、「ICUは対症療法か手術依頼、中毒診療は経過観察か透析。」と言われたらどう反論できるか考えております。主に自学用をぼそぼそと。映画・ドラマ・アニメ・小説などの「物語」が好きです。

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

先日、約4年お世話になったICUでの予定勤務が終わりました。
高度な機械や沢山の薬剤に囲まれた患者様をみながら、それでも一番傍に寄り添えるのは人だと、そう感じさせてもらえるスタッフと働けるあたたかい職場でした。皆様に頂いたメッセージや品々はとても嬉しく、大切な財産になりました。施設と皆様の発展を祈りつつ、私も成長できるよう励みます。

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

アセトアミノフェンの用量は、目的（鎮痛/解熱）によって添付文書上は異なる、ということを日本以外で言うと「？」となるはずです。

日本は歴史的にもともと比較的少量で適応が通っていて、鎮痛目的のみで容量が引き上げられた経緯があるため、目的によって用量が異なっていますが、世界的には特に目的による違いはありません。
ICUでは疼痛が想定される場合に、極量で使用することも多いですが、比較的副作用の少ない薬剤として知られています。

ちなみに、肝障害の原因として、ヨーロッパ北米ではアセトアミノフェンが一番多いですが、日本は歴史的に処方量が少ない、鎮痛薬処方機関が短い、入院期間が長い、など様々な要因からアセトアミノフェンによる肝障害や中毒の割合は少ない傾向にあります。

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

「銀杏は年齢よりも多い個数を食べると中毒になる」と聞いたことがありますが、本当でしょうか。
そもそも銀杏中毒とは、銀杏を許容量を超えて食べることにより、多くは摂取1～12時間後に、けいれん発作・嘔吐・下痢を生じるものです。けいれん発作の稀な原因であり、知らないと治療が思いつきません。

結論としては、銀杏中毒を起こす最少量、いわゆる中毒量はわかっていません。
入手可能な症例報告では小児で約20個以上（成人で約50個以上）というのが最小ですが、6-7個と記載のある文献もあります（ただし一次資料は入手できませんでした）。

理由は銀杏が毒性を生じる機序にあります。
銀杏の毒性分はビタミンB6の誘導体であり、グルタミン酸脱炭酸酵素の競合阻害によるGABA欠乏およびグルタミン酸過剰により症状（主にけいれん発作）が出るとされます。
つまり、もともとのビタミンB6量（栄養状態）、そしてけいれんのしやすさによって、発症する閾値は変化します。

小児が成人と比較して毒の感受性が高く、症例報告の多くは小児であることから、小児では摂取自体を避けることが無難といえます。
ちなみに文献は、毒性を下げるための調理法を検討しており、熱することで数割～半分程度毒性が減少するとされています。（完全に消失はしません）
またアルコールと摂取すると、発症時期が遅くなるという文献もあります。
治療としては、予防としても治療としてもビタミンB6製剤が有効で、活性炭投与も検討されます。また発作が持続していたら、重責として対応します。

まとめると、
・小児では可能なら銀杏摂取を避け、成人でも10-20個程度までにとどめる（それ以下で発症する可能性もある）
・発症は摂取から1～12時間が多く、症状はけいれん発作、嘔吐・下痢
・治療はビタミンB6製剤投与、活性炭投与も検討

のようになるでしょうか。
銀杏やキノコ、フグなどは世界的にも日本などでしかあまり使わない食材であり、日本の食の多様性を実感します。同時に、それらの中毒は日本やアジアからの報告が多く、日本食を広める上では、中毒の情報も同様に世界に広まっていかないといけないですね。
https://t.co/qEvuuxyVax

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

ツキヨタケ、というキノコがあります。日本で一番中毒事故が多いキノコですが、美しい名前です。

名前の通り、暗い場所で青白く光るのが特徴です。といっても、写真はカメラで特定の条件下で撮影したもので、実際に見ると目が慣れたらぼーっと弱く青白く光るかな程度です。
中毒が多い理由は、形が食用のシイタケや、ヒラタケに似ているからと考えられます。

症状は、30分～数時間で発症する激しい消化器症状（悪心・嘔吐＞下痢）ですが、数時間で多くは症状消失するため、過度な脱水に注意すれば一般に予後は良好であり、治療のメインは対症療法です。

見分け方もありますが、毒キノコにあたらないようにするためには、キノコの専門家でない限り見分けようとはせず、「大きなスーパーや専門店で売られているものを食べる」というのが安全だと思います。
AIやアプリでも鑑別しようとしたことがありますが、見事に全部間違えているのをみたことがあります。（ちなみにAIで鑑別しようとすると、「AIでは鑑別しないで、専門家に確認してもらってください」という文面が出ます。リスクヘッジもできていてすごいです。）
https://t.co/lriev5c3OL

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Alcohol poisoning, Alcohol intoxication, Alcohol addiction, Alcohol use disorder、日本語だと全て「アルコール中毒」と言えますが、この違いは何か。

とてもややこしく、色々な解釈がありますが現時点での私の理解は以下のようです。

Poisoningは、物質への暴露で生じる「毒性による疾患」を指し、多くは急性で重症であり、
毒性学・救急・公衆衛生の文脈でよく使用されます。ICUに入室する、いわゆる中毒疾患ではpoisoningであることが多いです。

Intoxication は、最近の薬物使用/曝露の結果、「可逆的で一過性の状態」を指し、精神医学・内科系の文脈でよく使われます。前提として毒物とされていないもののことが多いです。可逆的であることが当初の想定ですが、結果として不可逆的となることもあり得ます。

Addiction /(substance) use disorderは、急性ではなく慢性/再発性の「やめられない＝依存」状態のことを指し、精神医学・一般用語・啓発等の使用が多いです。一般用語としてはAddiction、専門用語としては(Substance) Use disorderを用います。

つまり、冒頭のアルコールの例では、
alcohol poisoning：大量飲酒後の意識障害(急性アルコール中毒)
alcohol intoxication：飲酒中/直後の酩酊状態
alcohol addiction （正式にはalcohol use disorder）：慢性的な依存

のようなイメージです。
ちなみに日本語の「中毒」は、「毒に中（あた）る」という意味で、「中」は脳卒中、百発百中などの「中」と似た使われ方をしています。
中毒、という言葉の適用範囲が広いからこそ、「～中毒」と聞いた人の解釈に幅があることは注意が必要ですね…。

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「担当するICU患者に、何をすればいいのかわからない」

多くのICUローテの先生が初めに直面する問題です。私自身、わからないことが何かわからないので、ICUに近づきたくない時期が長くありました。

初学者に向けた、少し乱暴な考え方を以下に紹介します。
ICU入室理由の大部分は呼吸または循環動態の破綻なので、まずはそれのみに注目しています。

1．ベッドサイドに行き、①患者さんの様子・訴え、②モニター、③患者さんに繋がっている薬剤・機器、を確認する
2．現時点までの呼吸/循環指標（ひとまずP/F比、PaCO2、MAP、Lac）と、薬剤・機器使用の推移(傾向)から、治療を「足す」（≒どんどん重症化している）フェーズか、「引く」フェーズか考える

3-A． 「足す」フェーズの場合、そのまま悪化する場合の戦術を事前に考えます
① 指標（P/F比、PaCO2、MAP、Lac）がさらに悪くなるとしたら、次に何を足すか？
② どうしたらその機器/薬剤を足さずにすむか？
③ そのために自分の勤務帯で何ができるか？

3-B． 「引く」フェーズの場合、何を「引いたら」退室できるかを考えます
① ICUでしか使えない（使いにくい）機器/薬剤はどれか？
② どうしたらその機器/薬剤をなくせる/減らせるか？
③ そのために自分の勤務帯で何ができるか？

そこまで考えて時間があったら、次は、新たな合併症を予防すること考えます。

4．By Systemに沿って、適正化されているか、漏れがないかのチェック
（長くなるので詳細は省きます）

ここまで考えてやることが思いつかなければ、次の患者さんにすすみます。
もちろん、病態を考えてそれに対処する、というのが原則ですが、様々な病態がまじりあうICUでは意外と難しいので、まずはどのフェーズにいるのか、その結果次に足す/引く薬剤・機器は何か、ということだけ考えるのでもいいかと思います。

頻度でいうと、「引く」フェーズにあることが多く、そのなかでも大体が、人工呼吸器・補助循環・カテコラミン・CRRTが律速段階となるので、それぞれの適応について考えることになります。

最後に、ICUとしては、あくまでICU退室が「ゴール」となりますが、それは患者さんのゴールとは全くもって違います。退室できる状態になっても、多くの場合は退院まで治療がたくさん残っています。患者さんのゴール（＝長期目標）を意識しながら診療することを忘れないようにしたいと思います。

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頭蓋内圧亢進における透析条件はどうすべきか。

透析が必要となった場合は頭蓋内圧上昇をさけるため持続透析が推奨されていますが、添付の文献はその根拠になるものです。頭蓋内圧亢進で透析施行時には、

・間欠透析（IHD）ではなく、持続透析（CRRT）を行う
・高張食塩水などを併用して、Na濃度を高く保つ
・可能ならICPモニタリングを行う

などを考えます。
ちなみに持続透析の中でもどの方法を使用するか、つまりCHD、CHF、CHDF間の違いについて強い根拠のある文献は現状見当たりませんでした。日本国内の保険適応内での持続透析であれば、頭蓋内圧の著明な変化をきたす可能性は高くないということでしょうか。
https://t.co/bV5ccsmI8B

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リチウム中毒の透析適応の中に、パッと見では理解困難なものがあります。
「血中濃度＜1mEq/Lとなるまで36時間以上かかる見込み」というものですが、イメージつくでしょうか。

実際には、腎機能のほかに、腸管内の残存薬剤、併用薬剤、併存疾患などの要因で変動しますが、すぐにイメージしやすい図が掲載されているのが下記文献です。面倒な計算を使わずに直感的に参考にできます。
図の上側にあれば透析適応の可能性があります。
ちなみに、透析の適応・終了・条件は以下のようです。

リチウム中毒における透析（EXTRIP）
●開始基準
「透析を推奨」
・腎機能障害かつ血中濃度＞4mEq/L
・意識障害・痙攣発作・致死的不整脈の存在
「透析を提案」
・血中濃度＞5mEq/L
・著しい錯乱
・血中濃度＜1mEq/Lとなるまで36時間以上かかることが予測される

●透析終了条件
・血中濃度＜1mEq/L、または臨床的に明らかな改善
・血中濃度測定が施行できない場合、最低6時間以上の透析
※透析終了後、短くとも12時間後まではリチウム濃度を測定する

●透析法
・第一選択は間欠的血液透析（IHD）であるが、困難な場合は持続的腎代替療法（CRRT）が許容される

https://t.co/RrzLs4qLKw

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気道熱傷患者をみたら、一酸化炭素中毒とシアン中毒を想起する必要があります。

シアン中毒について、レビューは10年ほど前ですが、読みやすいので。
大まかなポイントは
・閉鎖空間火災後、Lac＞10mmolなど、CO中毒のみでは説明できない重症度などで疑う
・疑ったら確定診断の前でも速やかにヒドロキソコバラミン(シアノキット®)投与（なければチオ硫酸ナトリウム、もしくは併用）＋100%酸素投与

ちなみに、シアノキットを投与すると
・尿が赤色に着色（数日間、最大1か月間）
・検査値異常（1日～数日、多くの項目に影響、例えばクレアチニンやビリルビンの上昇）
が生じるため注意が必要です。https://t.co/zTcNAARWCw

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「人間の本当の能力とは、問題を作ること。」
大好きな本のシリーズの一節ですが、AIが何でも答えてくれる今、余計に味わい深く感じます。

先日ローテーターの先生に鋭い臨床疑問を聞かれて驚くと同時に、10の難問に答えられるよりも、鋭い問いを１つ発せられる方に凄みを感じることがわかりました。
ちなみに作中では、

「問題を解くことがその人間の能力ではない。人間の本当の能力とは、問題を作ること。何が問題なのかを発見することだ。したがって、試験で問題を出すという行為は、解答者を試すものではない。試験で問われているのは、問題提出者の方である。」（森博嗣著、「冷たい密室と博士たち」より）

と続きます。私も鋭い問いを持ち続けられるようでありたいです。

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急性薬物中毒で入院適応か迷ったとき、Micromedex®が利用可能な施設であれば、判断の一助となります。

もともと医薬品情報の信頼できるデータベースですが、施設によっては薬剤部のみ使用可能となっていたり、導入していなかったりする施設もあると思います。当院では薬剤部以外でも参照可能です。
根拠となる論文やデータへのアクセスが容易でないところがやや欠点ですが、「帰宅」「経過観察」「入院」「専門家へのコンサルト」にわけて基準を書いてくれているので臨床のガイドとしてはわかりやすいです。
入院適応以外にも、中毒域や治療の記載もあるので、治療の参考の一つにできます。
同系統でより専門的にはPOISONDEX®がありますが、こちらは利用可能な施設は多くないと思われます。

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「SATとSBTをクリアしているのになぜ抜管しないのですか？」

ICUローテの先生から聞かれる頻度の高い質問です。
説明の仕方はいろいろあると思いますが、抜管と同様に挿管基準についての質問も多いので、個人的には挿管とセットにして、以下のように考えています。

① 抜管後に挿管基準を満たさなければ抜管できる
② 挿管基準はABCD（気道・呼吸・循環・意識）
③ SATはD（意識）、SBTは抜管直後のB・C（呼吸・循環）を担保
④ 残ったA（気道）、B・C（呼吸・循環）の経過予測についての評価が別に必要

⑤ 上記項目の評価は
●A（気道）：気道閉塞/狭窄リスクはあるか？
外的要因：感染・外傷/熱傷・長期挿管など
内的要因：咳嗽力（ピークフロー）、痰の量(吸引頻度・1回吸引量)/性状など

●抜管直後以降のB・C（呼吸・循環）：抜管後に呼吸不全増悪が想定されるか？
原病含めた治療経過、ボリューム（挿管基準MOVESでいうところのExpected course）

⑥ 評価後、リスクに応じて抜管可否を判断
◆SBT・SAT成功した場合
１．気道リスク（外的要因）あり
短期的改善が見込める ➡（ステロイド投与＋）挿管継続
短期的改善が見込めない ➡（ステロイド投与＋）抜管または気管切開
２．気道リスク（内的要因）あり
短期的改善が見込める ➡挿管継続（リハビリでの咳嗽力上昇＋利尿/薬剤投与での痰性状改善/量減少を試みる）
短期的改善が見込めない ➡抜管または気管切開
3．治療経過として抜管後呼吸不全リスクあり
挿管継続（原病治療継続）
4．NIV/HFNCへの忍容性なし（予測含む）
短期的改善が見込める ➡挿管継続（環境調整→薬剤（内服→間欠投与→持続投与）での改善を試みる）
短期的改善が見込めない ➡抜管

◆SBT成功・SAT失敗した場合
短期的な意識状態改善が見込める➡挿管継続（RASS -1～0に近づける薬剤調整を試みる）
短期的な意識状態改善が見込めない➡抜管または気管切開 (ENIOスコアなども参考)
＋
上記1．～4．と同様

◆SBT失敗した場合
（緩和的抜管を除いて）挿管継続

※「抜管または気管切開」、のどちらを選択するかについては、基本的には1回は抜管を選択することがほとんどです。例外としては、再挿管が非常に困難または再挿管となった場合の急変リスクが高い、早期気管切開を行ってリハビリをより積極的にすすめるメリットが大きい、などの場合でしょうか。

重症患者において挿管し続けること自体がリスクなので、抜管しない選択をする際には、短期的改善が見込めるか、そして抜管のリスク因子に対する介入ができているかどうか、のチェックが必要だと思っています。

最初の質問に戻ると、SAT・SBTクリアしている場合でも、「①気道リスク、②呼吸不全増悪リスク、③NIV/HFNC忍容性」に許容できない問題があり、短期的な改善を見込んでいる場合に、挿管継続の判断をすることが多いです。

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@HKToxEM2025 補足かつご指摘ありがとうございます！仰る通り複数回施行による恩恵が受けられる群はかなり限られる気がします…

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一酸化炭素中毒の治療としての高圧酸素療法の治療回数について。

そもそも高圧酸素療法（HBO）の効果に関する強固なエビデンスはありませんが、重症例やリスクの高い場合には、神経学的転帰を改善させる可能性があるとされています。

この前向き観察研究では、4回以上の施行と3回では、遅発性脳症の発生率に差はないという結果でした。

他の文献と合わせて、24時間以内（可能なら6時間以内）に開始し、最大3回、というのが文献的な施行時期・回数の目安と考えられますが、実際には施設間差がかなり大きい治療だと思います。
https://t.co/0Lo5UoYKnG

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鑑別診断や治療選択のフローチャート、僕は好きなほうです。常に選択を求められる臨床で、選択のストレスから一時解放される気がします。
でもフローチャートの途中で「可能性がある」「不安定」「ショック」「～不全」、最後の治療選択で「○○または××を行う」など結局どっち？となる項目があると、ブルータス…！と思います。何事も程度次第ですが、解釈の余地があるフローチャートにはなるべく出会わないと嬉しいです。

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急性薬物中毒の消化管除染（活性炭、胃洗浄、腸洗浄）の考え方について。
Intensive care medicine誌の急性中毒レビュー⑦、という位置づけですが、今回は原著のフローチャートをもとに一部改変したものをつけており、私見もだいぶ入っています。

消化管除染に関する国際的な指針は、1997年に発表されたAACT/EAPCCT(American Academy of Clinical Toxicology / European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists)による声明以降、おおざっぱに言うと以下のようになっていますが、RCTは非常に限られており、エビデンスという意味では弱い部分が多いです。

活性炭：ルーチンでは投与しないが、他の消化管除染と比較すると有効性がある。1時間を超えての投与も症例により有効である。
胃洗浄：1時間以内でも有効とはいえない。（活性炭を優先。）施行するなら専門施設。
腸洗浄：一部の中毒（徐放製剤/腸溶剤、金属（鉄・鉛・亜鉛）、ボディーパッカー）では否定する根拠はない。

ということでフローチャートを見るうえでの個人的ポイントは、
・活性炭の適応があり、禁忌がなければ活性炭投与を行う（過去の「1時間以内」という時間制限は見直されつつある）
・活性炭が無効または施行できない場合、重篤かつ他の治療法がない場合に腸洗浄や胃洗浄が検討されるが、有効とするエビデンスは乏しいため適応は非常に限られる（さらに胃洗浄は32-40Fなどの太い胃管を必要とする）

ちなみに改変した主な部分は、胃洗浄・腸洗浄の適応部分です。
現実的に頻度が高いのは、活性炭投与の適応を追加/反復投与含めて検討することでしょうか。

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

Intensive care medicine誌の急性中毒レビュー⑥。文献には中毒診療の全体像もまとめられており、個人的なポイントを追加したものが以下になります。

中毒診療の流れ
①ABCDEアプローチ（状態安定化）
➁原因物質推定＋重症度評価(ABCDE介入後)
※外傷・感染症・代謝障害の合併に留意

問診：MATTERS（何を、どれだけ、いつ、どうやって、なぜ、吐いた？、既往＆職業）
身体診察：トキシドローム（バイタル・神経症状・交感神経刺激症状）
採血・採尿：（※ICU入室レベルの重症では必ず初診時に血清・尿検体を保存する）
検査：ルーチンで心電図・血液ガス（血糖含）
（＋画像検査：意識障害精査のための頭部CTや、障害部位評価・残存薬包確認のための体幹部CTが必要であれば撮影）

③特異的治療
・吸収阻害：活性炭投与/全腸洗浄
・排泄促進：血液透析
・拮抗薬（存在するもののみ）

中毒診療といっても、全身状態安定化→原因鑑別→特異的治療の流れは、他の診療と変わりません。個人的にはABCDEアプローチを始めた後、1．吸収阻害（活性炭投与・全腸洗浄）、2．排泄促進（透析）3．拮抗薬、の適応があるかが難しいと思いますので、そちらについても同文献をもとにまとめる予定です。

https://t.co/a3jlEoW6Hz

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Intensive care medicine誌の急性中毒レビュー⑤。ABCDEのうちのE(体温)の個人的要点は、

・高体温は薬物中毒の合併症の一つで、交感神経刺激薬、セロトニン作動薬、抗コリン薬、サリチル酸系薬剤や、悪性症候群で生じる

以下の鑑別が上がれば特異的治療
・悪性症候群：ブロモクリプチン、アマンタジン、ダントロレン
・重症セロトニン症候群：シプロヘプタジン考慮

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

Intensive care medicine誌の急性中毒レビュー④。ABCDEのうちのD(神経)の個人的要点は、

・痙攣発作・不穏への対応は、基本的に中毒に特異的なものはなし
・重症抗コリン中毒ではフィゾスチグミン投与（※フィゾスチグミンは、中枢移行するアセチルコリンエステラーゼ阻害薬だが、日本では利用不可）

＜痙攣発作について＞
・低血糖は除外
・原因薬剤として、向精神病薬、抗てんかん薬、第1世代抗ヒスタミン薬関連で頻発するが、多くは自然頓挫する
・第一選択薬としてベンゾジアゼピン投与
・抗てんかん薬のルーチン使用は一般的に推奨されない

D（神経）については中毒に特異的なものはほぼなく、痙攣発作に対する抗てんかん薬は基本的には不要、というところでしょうか。
中毒の拮抗薬は使用頻度が低いと日本では使用不可能なものが色々とありますね。

https://t.co/a3jlEoW6Hz

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

CCB中毒/β遮断薬中毒に対する高用量インスリン療法（HIET）について。

HIETは心拍出量増加（動物実験で約50%）を期待し、ガイドラインやレビューでは標準治療の一つとして推奨されています。（性質上、質の高いRCTは不足）
昇圧剤使用前に開始されている報告もあり、私自身もHIETを施行し、結果的にはECMOを回避できた症例を経験したことがあります。
具体的で明確な適応、投与法、終了基準が記載されているものはありませんが、AHAガイドラインや添付の論文などから、HIETに関して個人的に考える要点は以下。

・昇圧含む支持療法に反応が乏しいCCB中毒・β遮断薬中毒による循環不全で考慮
・効果発現は5-30分程度
・投与法はインスリン1単位/kgボーラス後、0.5-1単位/kg/時で持続（最大10単位/kg/時）（※投与例は下記）
・他の昇圧/強心薬が中止できる程度まで改善すればHIET中止
・合併症はインスリンによる低血糖、低K、低Mg、低Pであり頻回のモニタリングが必要（インスリン中止後も低血糖は遷延）

●上記を踏まえると実際の投与法は、
（⓪ 血糖＜200mg/dlであれば、ブドウ糖25-50g投与）
①（下記を同時に開始）
・ヒューマリンを1単位/kgボーラス
・50%ブドウ糖 25-50g/時で持続投与開始し、適宜流量調整
➁ヒューマリン 1単位/kg/時で持続投与（10単位/mlに調剤）、適宜増減
③昇圧剤中止可能となったタイミングでヒューマリン中止（ブドウ糖は血糖値安定するまで継続）
※モニタリング間隔について、血糖は安定するまで10～15分毎（安定後は1～2時間毎）、Kはインスリン調整中は1時間毎、Mg/Pについては4-6時間毎

HIETによる致死的な合併症の報告はないものの、高率に低血糖・低K/Mg/Pが生じるため頻回なモニタリングが必要と考えられます。ですが逆に言えば糖・電解質調整が問題なければ低侵襲な治療ではあるので、補助循環が考慮される状況では試す価値がある治療と考えられます。

https://t.co/eoAEfNWxS1