菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医

外科・循環器専門医／在宅医・検案医・産業医
在宅での看取りと検案、産業医の仕事、学会で考えたことを書いています。
読んでほしいのは、若手の医師と地域の医療者。
訪問看護・ケアマネ・薬剤師の方との情報交換も歓迎です。
詳しくはnoteへ↓

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

【ネタバレあり】昨日の「心臓が弾をはじいた」返信、症例報告をお待ちしていましたが、待たずに自分で書きました。
VIVANT最終回の「心臓の上5mm」を、論文14本と計算で大まじめに。心臓が弾をはじける瞬間に当たる確率は約35%、ただし、拡張期はじき指数は0.006しかありません。足りない分は、訓練で補いました。
世界初の症例報告です（たぶん）。
https://t.co/W3v4Y8PG3a

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心臓は、1拍で1cm近く動く。
この前の返信でそう書いたのは、手術で何度も見てきたからだ。

動いている心臓を初めて見たのは、医学生のとき。遠くから眺めるだけだった。
研修医1年目に、初めて自分の手で胸を開けた。心膜の下で、心臓はねじれるように動いていた。
手術が必要なほど弱った心臓でも、拍動は驚くほど力強かった。

心臓を止めずに冠動脈をつなぐ手術では、器械で表面を押さえても、針先の下で血管がわずかに揺れる。その揺れに合わせて、太さ2mmほどの血管を縫っていく。

いまは家に伺い、胸に聴診器を当てている。
音を聴きながら、頭の中では、あのころ目の前で動いていた心臓を思い浮かべている。

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地域の先生方に、うちの検査機器を使ってほしいと営業に回った。
資料と回る先は、放射線技師が用意してくれた。技師だけで回ったところもあれば、顔見知りの先生のところには私が直接うかがった。

いちばん喜ばれたのは、機器そのものではなかった。
「土日祝でも外科的な対応ができる」という一言だった。

売り込みたいものと、相手が助かるものは違う。
そして、顔を知っている、声を知っている間柄は、思っていた以上に話が早い。

長く営業を受ける側だった院長が、行く側になって知ったことを、日曜のnoteに書く。

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診察中や会議中は、電話を取らないことにしている。
診察中は、目の前の患者さんが優先だ。途中で別の電話が入ると、考えていた筋道が止まってしまう。
院内の電話なら、横で看護師が受けてくれる。用件はあとで聞いて、折り返せばいい。
取らなくて困ったことは、これまでない。
取らない時間を決めることも、医師の仕事の段取りだと思っている。

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補助人工心臓をつけて家で暮らす人を受け持つとき、まず考えるのは自宅の環境だ。
病院にいたころも、退院の前に真っ先に確かめていた。

補助人工心臓は、電源が切れない限り血液を送り続ける。裏を返せば、電源が途切れることがいちばん怖い。
停電や災害のとき、電源をどう確保するか。
予備のバッテリーはいくつあって、介護する人が交換の手順を確実にできるか。
アラームが夜中に鳴ったら、誰に連絡するのか。

私がいた大学病院では、台風などの災害が近づくと、避難のために入院してもらうこともあった。
在宅で受け止める側として備えることを、日曜のnoteに書いた。
https://t.co/5B30pJqKYa

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@apricot_dr こちらこそ、楽しい問いをありがとうございました。
「撃たれる腕前」、名言ですね。
心臓外科医としては、手術の腕より先に、あの心臓の鍛え方を教わりたいところです。

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元心臓外科医として、真面目に考えてみました。
あの状況なら、よほど修羅場慣れした人でなければ、心拍は安静時より速く強くなっています。安静時でも心臓は1拍で1cm近く動くので、5mmは誤差の範囲です。
さらに、体表から心臓の5mm上を通すには、弾が肋骨に当たってはいけません。当たれば軌道が変わります。
心臓の脇を抜けても、その先には肺門部（肺動脈・肺静脈・気管支の根もと）が待ち構えています。
残る道はひとつ。弾が心膜を接線方向にかすめるその瞬間、心臓が拡張早期でいちばん勢いよく膨らみ、弾を肺門とは別の方向へはじく。肺の被弾は避けられませんが、肺だけで済めば、胸のドレーンで助かる可能性があります。
つまり、致命傷を避けたのは撃った人の腕ではなく、撃たれた人の心臓の腕です。
症例報告をお待ちしています。

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9月の研修で、補助人工心臓を付けている患者管理を見学した。
触ってはいない。それでも、実機でのトレーニングや植込み手術のことを鮮明に思い出した。
在宅で受け持つなら、機械のことだけでなく、亡くなるときのことまで知っておく必要がある。
noteに書いた。
https://t.co/T53CynDy8L

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学会の発表で、言いたいことをとにかく喋り、持ち時間を超える演者がいる。
博物館で見た平安の掛け軸は、人物は細かく描いてあるのに、背景には何もなかった。
本当に伝えるべきことだけを残して、あとは消す。
発表も同じだと思う。

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@makotm10take そうですよね。私も外科ではそれが当たり前でした。
在宅系の学会で、逆に自分だけ浮いている気がしたこともあります。

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胸部外科学会に行って、会場を見渡して驚いた。
9割ほどの人が、長袖のジャケットにネクタイ。
外は30度近いのに。

在宅系の学会では、もっと軽装の人が多い。
同じ医師の集まりでも、分野で空気がこんなに違う。

どちらが正しいという話ではなく、それぞれの場の文化なのだと思う。
両方に通っていると、学会の前に服を選ぶところから、毎回少し迷う。

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@ParleyAI_Amukin ありがとうございます。
両方の空気を知っていると、どちらの良さも見えてくる気がします。

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10年前の今日は、外科専門医の試験だった。
当時は心臓血管外科の専攻医。面接で「心臓と血管、どちらのグループですか」と聞かれ、迷わず「心臓です」と答えた。
面接官の一人が血管外科の先生で、危うく落とされかけた、と当時の自分は書いている。あれから10年。心臓外科を離れ、いまは在宅医をしている。
それでも外科専門医は手放さず、今年、専門医機構の認定に切り替える審査を通過した。
10年前の自分に、ちゃんと続いていると伝えたい。

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

かつて、補助人工心臓を植え込む側にいた。
いまは、その人たちが地域に戻ってきたときに受け止める側にいる。
同じ機械なのに、見えるものがまるで違う。

受け止める側になると、考えることが変わる。
手術記録に何が書いてあるか。
バッテリーの交換手順を、介護する人が分かっているか。
アラームが鳴ったら、どこに連絡するのか。
停電のときはどうするのか。
そして、亡くなるときのことを、誰といつ決めておくのか。

在宅医として何を知っておくか。日曜にnoteに書く。

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

この話の続きを、noteに書いた。 https://t.co/4UnRXUc8lT

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

iPS細胞から作った心筋のシートは、保険適用のあと、9月に大阪けいさつ病院で全国1例目の移植が行われた。
10月には九州大学で2例目が行われた。

心臓外科にいた頃、薬で支えきれない心不全の先には、補助人工心臓か移植しかなかった。
その手前に、もう一つ選択肢が増えるかもしれない。

ただ、これは条件・期限つきの承認。
骨格筋の細胞から作ったシートは、同じ形で2015年に承認され、2024年に有効性が示されず不承認になった。
「これで大丈夫」ではなく、ここからのデータを待ちたい。

[NHKニュース @nhk_news]

iPS心筋シート承認後1例目の手術 医師会見「患者の経過良好」
https://t.co/iDvhAZfPv5 #nhk_news

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

iPS細胞から作った心筋のシートが、9月から保険で使えるようになった。
心臓外科にいた頃、薬で支えきれない心不全の先は、補助人工心臓か移植しかなかった。
その手前に、選択肢が一つ増えたかもしれない。ただし、まだ仮の承認だ。
期待することと、待ちたいことを、noteに書いた。
https://t.co/chOo1A1kEl

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

iPS細胞から作った再生医療製品が、パーキンソン病の人に、承認のあと初めて移植された。
心筋シートに続いて、iPS細胞の治療が次々と実施されている。

この調子なら、肝硬変、腎不全、慢性膵炎、脳梗塞も治療できるようになるかもしれない。
さらに応用されれば、がんで切除した部分や、事故で落ちた機能の回復にもつながるかもしれない。

ただ、どちらも条件・期限つきの承認で、効果はこれから確かめていく段階だ。

[NHKニュース @nhk_news]

iPSパーキンソン病治療 承認後1例目の治療実施
https://t.co/yx1wiweiY8 #nhk_news

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学会の帰り、空港からいつもは電車を乗り継ぐところを、今回は高速バスにしてみた。

移動の時間は少し長くなる。それでも乗り換えがなく、座ったまま着ける。
学会の数日間、会場を歩き回った体には、これがありがたかった。

調べて驚いたのは運賃。電車よりバスのほうが安かった。

ただ、難点もある。本数が少ないうえに、渋滞すれば遅れる。
余裕をもって早めのバスに乗るか、遅れの少ない電車で、学会の時間をぎりぎりまで使うか。

次の学会でも、帰りの足で少し迷いそうだ。

[菊先 聖｜メスを置いた心臓外科医 × 在宅医 @chrysos_med]

産業医の資格を取っても、すぐに仕事は来なかった。
まず、産業医の仕事がどこにあるのかを、どこに聞けばいいのかが分からなかった。
医師会や地域産業保健センターが企業とつないでくれる、とは聞いていたのだが。
それに、産業医大の夏期集中講座から医師会の認定を受けるまでに、1年もかかった。
遅すぎると思う。