まなぶ｜総合診療&救急

日々の躓き、一つずつ（MANAVI：

[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

側副血行路。見つけたら血流の向きを意識。

[Shu Neshige｜脳を診る内科医 @neshige_s]

「こういう論文好きじゃない」っていうのは
ビッグデータですごい論文ってたくさんあるんですが
単に読んでてワクワクしないから好きじゃないだけで
例えばメタアナリシスも僕は好きじゃないです
臨床医の血の通った雑な論文や、ケースレポートの方が好きっていうだけ

[Y Kano @ykano21]

SOAPを日本に持ち込んで広めたのも日野原先生なんですね（by ChatGPT）
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SOAP形式のカルテ記載は、1960年代後半の米国でLawrence L. Weedが提唱した Problem-Oriented Medical Record（POMR；問題志向型診療録）の一部として生まれたものです。現在の「とりあえずS/O/A/Pに分けて経過を書く」という使われ方だけを見ると単なる記載フォーマットに見えますが、元来はもっと大きな思想を持ったシステムでした。

1. SOAP以前：カルテはかなり「書き手依存」だった

20世紀前半までにも病歴、身体所見、検査結果、経過記録という概念自体は当然ありました。しかし、カルテ全体を患者が抱える「問題 problem」ごとに整理し、その問題についてデータ→解釈→行動を論理的に追跡するという統一的な方法はありませんでした。

Weedは1950年代、Yaleなどで教育に携わるなかで、研修医が患者情報を集めても、それを系統的に整理して推論することができていないことに強い問題意識を持つようになります。後年の医学教育史では、彼が当時の診療録をかなり「chaotic」と捉えていたことが紹介されています。

つまり、Weedにとって問題だったのは、

カルテが読みにくいことではなく、カルテの構造が医師の思考を規律していないこと

でした。

ここがSOAP誕生を理解するうえで重要です。

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2. 1960年代：Weedが「Problem-Oriented Medical Record」を考案

Weedは1960年代前半からこの考えを発表し始め、決定的だったのが1968年の New England Journal of Medicine の連続論文、

“Medical Records That Guide and Teach”

です。

タイトル自体が彼の思想をよく表しています。

診療録は単なる「起こったことの保管場所」ではなく、
医師の診療を guide し、医師を teach する道具であるべきだ

という発想です。

1969年にはこれを体系化したモノグラフ

Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The Problem-Oriented Record as a Basic Tool

を刊行します。後世、この1968–69年がPOMRの成立期とされています。

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3. POMRは「SOAPだけ」ではない

WeedのPOMRは、大まかにすると次の構造を持っていました。

① Database
↓
② Problem list
↓
③ Initial plans
↓
④ Progress notes

患者について情報を網羅的に集め、そこから、

#1 Pneumonia
#2 Heart failure
#3 Diabetes
#4 Social problem

などとproblem listを作ります。

そして、経過記録は「今日の患者全体について漫然と書く」のではなく、

各problemについて進展を記録する

ことになります。

そこで用いられるのがSOAPでした。

S = Subjective
患者が述べた症状・経験

O = Objective
診察所見、検査値、画像など

A = Assessment
SとOを踏まえ、自分はこの問題をどう解釈するか

P = Plan
その評価を踏まえて何をするか

という構造です。

したがって本来は、

Problem #1 → SOAP
Problem #2 → SOAP
Problem #3 → SOAP

というのがWeedの思想に近い形式です。

現在よく見る、

S: 全部の症状
O: バイタル・検査全部
A/P: 疾患一覧

という形式は、POMRからSOAPだけが独立して普及した結果ともいえます。

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4. 面白いことに、最初から完全な「SOAP」だったわけではない

ここは歴史的に少し注意が必要です。

1968年のWeedの記載は、現在の完成された四文字のSOAPそのものというより、

Subjective → Objective → Rx → Interpretation → Plan

という5要素を含む形式でした。

これが整理されて、

Subjective
Objective
Assessment
Plan

という現在のSOAPになったとされています。

ですから、

「1968年にWeedが現在と全く同じSOAPという頭字語を突然発明した」

と理解するより、

1960年代にWeedがPOMRとproblem-oriented progress noteを作り、それが1960年代末〜1970年代初頭に現在のSOAPとして定着した

と考える方が歴史的には正確です。

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5. なぜ一気に標準化したのか？

ここが特に興味深いところです。

SOAPが普及した最大の理由の一つは、医学教育との相性が非常によかったことです。

それまで指導医が、

「ちゃんと考えてカルテを書け」

と言っても、「ちゃんと考える」とは何かが曖昧でした。

SOAPなら、

患者は何と言っている？
→ S

事実として何がある？
→ O

そこからあなたは何を考えた？
→ A

だから何をする？
→ P

と、臨床推論そのものを可視化できます。

つまりSOAPは単なる文章のテンプレートではなく、

Data → Interpretation → Action

という科学的推論を強制する一種のcognitive scaffold（思考の足場）だったわけです。現代の医学情報学でも、SOAPは「documentation format」であると同時に「cognitive framework for clinical reasoning」と評価されています。

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[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

意外とe-learning受けないと処方・実施できないもの多め。個人的には非がん性疼痛のe-learningは内科医なら持っておきたい。

[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

🐝刺傷によるアナフィラキシー。初めてでも、気付かぬうちに感作されてれば、全然1st attackで起こっても良い。意外といる印象。

[Hiroshi.Yonekura @komekurahiroshi]

「10年後も活きる気道管理の考え方」🎉🎉🎉
楽しみです

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レジオネラの人、CRPの割に比較的元気なイメージなんだよな

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集中治療や救急以外に内科でも申請できるのか

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https://t.co/zV2utgZgDT
間違い、こっちでした

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「DKA患者では、治療をしててもLacがはけない場合、腸管虚血を一度は考えた方が良い」という話を聞ききました。あんまり聞いたことなかったけど、実際報告あって驚き。最近DKA多いから注意しよ。
https://t.co/zV2utgZgDT

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obsidianの検索、画像内とかファイル内検索出来ないから使いにくいとこあったけど、なら作れば？と思ってやってみたらほんまに出来た。MacだけでなくiPhoneでも使えるpluginで便利すぎ

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ぶつけていないのに、指が突然青黒く。それ、Achenbach syndromeかもしれません。良性疾患ですが見た目のインパクトが強く、不安から不要な検査に走りがち。まず虚血を除外。診断がつけば「自然に治ります」の一言で十分。
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[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

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[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

NSAIDs長期内服の腎臓、画像で見ると独特。萎縮してコブができて乳頭が石灰化してる。慢性的に使ってる人の腎機能悪化、薬のせいかもしれない。CTで形を見ると納得することがある。

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「オンディーヌの呪い」は中枢性の睡眠時無呼吸。「Vesperの呪い」は右心不全患者で臥位時に脊柱管狭窄症状が悪化すること。臥位で症状悪化する理由は脊柱管内圧上がるから。

[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

入院中の血圧180超え。焦って降圧薬追加したくなるけど、まず臓器障害の有無だけ確認。頭痛なし、胸痛なし、視力問題なし。それなら慌てない。むしろ下げることで臓器予後が悪くなるという報告が最近多い。

[まなぶ｜総合診療&救急 @crowassan9]

ディバイダー飛行機の手荷物検査に引っかかる

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心電図検定１級合格！今年も受験しよ。

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黄色い手のひらを見たら、まず黄疸を考えますよね。でも、ビリルビン正常だったら？どう考えていきます？
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[亀田総合病院集中治療科 @kameda_icu]

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