Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医

💡地域で働く中で、医療は仕組みで変わると実感。経営学の視点で医療・介護をより良くする方法を学び、若手が困らない現場づくりに役立つ知識を発信
総合診療専門医｜MBA｜認知症サポート医
禁煙認定指導者｜心電図検定1級｜ケアマネ筆記合格
派遣・地域枠医師として大学→地域中核→地方病院と経て僻地の診療所で働く🩺

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

気づけばフォロワー1000人になりました✨

投稿を見てくださる方、
いいねやリプをくださる方、
引用してくださる方、
静かに読んでくださっている方。

皆さんのおかげで続けてこれました。

医療・介護・地域の現場で感じたことを、
これからもできるだけ“わかりやすく”発信していきます。

本当にありがとうございます。
これからもよろしくお願いします🙇‍♂️

#総��診療 #在宅医療 #家庭医療 #医療介護 #医師垢 #研修医 #地域医療

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

@BedsideLearning おめでとうございます🎊🎊🎊

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

久しぶりの投稿。
ここ最近は少しバタバタしていましたが、ようやくいつもの日常に戻りつつあります。

地域での暮らしに寄り添いながら、日々の診療を一つひとつ大切に。
今日も焦らず、一歩一歩。
頑張っていこう。

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

専門医試��終わった
手応えはよく分からない

試験よりも移動に体力が取られる。
明日までに大学院の課題が２つ。。
頑張るしかない😇😇😇

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

@ShadowNephro 自分も同じく専門医試験です🙌
お互い頑張りましょう🌟

[Antaa｜医師×Antaa Slide｜学びをつなぐ @antaa__jp]

【総合診療科, 初期研修医, 老年内科】
「地域で��らないために〜介護保険・在宅医療の知っておきたいポイント〜」野田幸治 先生 @Dr_kojiro

✨高齢化が進む中、医師には治療だけでなく介護保険や在宅医療の理解が不可欠と思われます。▶︎

▼続きはAntaa Slideで
https://t.co/tS66QDl4Rs

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

認知症診療で難しいのは、「薬を始めること」より「薬をやめること」。
データを見ると、抗認知症薬の使用���は77〜81歳で約40%ですが、92歳以上では約12%。
年齢を重ねるにつれ、
・期待できる効果
・副作用
・介護負担
を改めて考える必要があります。
認知症診療は薬の処方だけではなく、
その人らしい生活を支える医療なのだと思います。
#認知症 #総合診療 #家庭医療

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

すごく参考になりました！
高血圧ということでのβブロッカーはかなり使用機会が限定的になりそうですね🤔

[ダックス医 @DachsClinic]

ワイクリニックの個人的な降圧戦略

生活習慣指導はする、二次性高血圧も原発性アルドステロン症とOSAは積極的に調べる。その他はオプション。その上で薬物の特性が

CCB(アムロジピン)：血圧は用量依存的に下がる。しかし浮腫の副作用も用量依存的に増え、特に10mgは多い。

ARB：血圧の用量依存性が浅く、最大用量の1/4で最大効果の60-70%、1/2で80%を達成。ただし用量増やしても副作用による中止率が増加しない。恐らく唯一、蛋白尿や左室肥大への効果は降圧と独立して用量依存性。

サイアザイド(インダパミド)：最低用量で最大降圧効果。副作用は増量で指数関数的に増える。

であることと、ACCOMPLISH試験でRASi＋CCBがRASi＋サイアザイドより予後が良かったこと、また初期から2剤併用が勧められていることから

早期からアムロジピンとARBを併用する。
血圧調節はアムロジピン2.5と5メインで行う。10はなるべくいかない。

ARBは増量によるデメリットがほぼないので、蛋白尿と心電図LVHによるHMODの証拠があれば基本��に最大量にあげる。増量による降圧作用はあればラッキー程度。

アムロジピン5＋ARB最大量で目標達成しなければインダピミド0.5から追加し、採血見ながら1までは上げるかもしれないが基本それ以上増やさない。

それでも下がらなければガイドライン上は可能ならアムロジピン10・インダピミド2への増量だが、副作用が嫌な場合は先にMRA導入してしまう。
これで駄目ならアムロジピンをニフェジピンCR40/40に変えたりする。
それでも下がらなければ困る。

[中山 俊 @shun_nakayama_]

「医師が起業するとき、何読むといいですか？」と、定期的に相談を受けます。

自分なりに答えてみたいと思って、起業前後に読んできた11冊をフェーズ別にまとめました。いつ読んだか購入日も添えています。

https://t.co/KLIS9d6Knz

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

キューブラー＝ロスによれば、人は死���直面した時、まず「否認」から始まる。
「そんなはずはない」
「何かの間違いではないか」
そう考えるのは自然な反応だという。
ACPが難しいのも、この人間らしさがあるからだと思う。
元気な時に最期の話をするのは気が重い。
家族も聞きたくない。
医療者も切り出しにくい。
でも、いつか来る現実だからこそ、元気なうちに話しておく価値がある。
＃ACP ＃人生会議

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

ACPは「Advance Care Planning」。
この"Planning"は現在進行形だとよく言われる。
最近、その意味が少し分かった気がする。
終末期の話をする時、医療者は現在の状態を説明する。
「病状は進行しています」
「回復は難しいかもしれません」
一方で患者さんや家族が考えているのは未来だ。
「治療したら良くなるかもしれない」
「もう少し元気になるかもしれない」
「まだできることがあるのではないか」
医療者は現在を見ている。
患者さんや家族は未来を見ている。
だから一度の話し合いで全てが決まるわけではない。
時間とともに病状も価値観も変わる。
理解や受け止め方も変わる。
ACPは一回の面談で結論を出すものではなく、繰り返し対話を重ねるプロセスなのだと思う。

＃ACP ＃人生会議

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

I completely agree.
One of the biggest challenges is helping families understand that dementia is not simply a memory disorder.
It is a progressive condition that can affect nearly every aspect of daily life.
The “reverse developmental trajectory” analogy has been a useful way to start that conversation.

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

認知症を理解するとき、
「子どもの発達の逆をたどる」
という考え方は分かりやすいかもしれません。
服を着る、トイレを使う、言葉で伝える、歩く、座る、笑う。
アルツハイマー病では、これらの機能が一気に失われるのではなく、長い時間をかけて段階的に低下していきます。

＃認知症　＃総合診療

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

専攻医とのカンファで、
「ああ、いい経験をしているな」と思った。
特養から入院した高齢者が食べられなくなった。
転院して治療を続けるのか。
施設で看取りを目指すのか。
こうした時、最初から家族に判断を委ねるのではなく、
まずは医療者が「本人にとって何が最善か」を真剣に議論する。
その上で本人や家族と話し合う。
医療だけでも決まらない。
本人の希望だけでも決まらない。
その間を行き来しながら答えを探す経験は、とても大切だと思う。

＃総合診療　＃終末期医療

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

胃瘻のタイミングは時に難しい。
食べられなくなってから考えることが多いが、その頃には低栄養や全身状態悪化が進んでいることもある。
アルブミンが低下し、処置自体のリスクが高くなることも少なくない。
だから本来は、
「胃瘻が必要になった時」ではなく、
「胃瘻が必要になるかもしれない時」に話し合うべきなのだろう。
医療の選択肢は、状態が悪くなればなるほど減っていく。

＃胃瘻　＃終末期医療

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

結果を見るに、三叉神経領域の帯状疱疹は、バラシクロビルということになるのかな🤔
高齢者ですと、どうしてもアメナメビルを使いたくなるし、使いがち、、

[Y Kano @ykano21]

アメナメビル（アメナリーフ®︎）の有効性を検証した研究です。
P：帯状疱疹と診断されアメナメビルまたはバラシクロビルを処方された成人外来患者
E：アメナメビルの処方
C：バラシクロビルの処方
O：一次アウトカムは静注ウイルス薬投与を要する30日以内の入院
T：new-user, active-comparator designのtarget trial emulation
結果は、2群で主要アウトカムに有意差はありませんでした（0.73% vs. 0.73%; RR, 1.00; 95% CI, 0.84–1.20）。一方、眼合併症はアメナメビルで有意に多く（0.84% vs. 0.67%; RR, 1.25; 95% CI, 1.05–1.49 ）、AKIは有意にアメナメビルで少ない（0.02% vs. 0.09%; RR, 0.23; 95% CI, 0.10–0.53）という結果でした（ただしAKIに関してはsurveillance biasが入っている可能性があります）。少なくとも、入院まで至る合併症の発生率は両群で差がないという結果でした。
この研究のlimitationというか解釈上の注意点としては、健診データが含まれる患者のみをinclusionしたことによる選択バイアスの可能性がある点です（健診を受ける人は比較的健康な人が多い）

Effectiveness of Amenamevir Vs. Valacyclovir in Preventing Herpes Zoster‐Related Hospitalization and Complications: A Target Trial Emulation Using a Large Japanese Claims Database - Kano - The Journal of Dermatology - Wiley Online Library https://t.co/0XMPOJ3xfe

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

ACPは難しい。
本人だけの問題ではないからだ。
多くの代理意思決定者は、「少しでも長く生きてほしい」と願っている。
これはごく自然な感情であり、私自身も家族ならそう思うかもしれない。
一方で、本人は
「延命は望まない」
「苦痛の少ない時間を過ごしたい」
と考えていることもある。
ACPの難しさは、医学的な判断ではなく、
本人の希望と家族の願いが一致しないことがある点にある。
だからこそ元気なうちから話し合うことが大切なのだと思う。
本人が話せなくなってからではなく、
本人が話せるうちに

＃ACP ＃人生会議

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

胃瘻のタイミングは時に難しい。
「食べられなくなったから胃瘻を作ろう」
一見シンプルに見えるが、実際はそうではない。
食事がほとんど取れなくなり、低栄養が進み、全身状態が悪化してから相談することもあるかもしれない。
しかし、その頃には胃瘻造設そのもののリスクが高くなっている。
胃瘻は「必要になった時に考える」のではなく、
少なくとも「まだ造設できる状態の時に考える」ことが求められていると思う。

＃胃瘻　＃終末期医療

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

現在日本では、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及率は多く見積もっても40％程度と言われています。
つまり、半数以上の人は人生の最終段階について十分に話し合えていないということです。
一方で、医療現場では突然��病気や急変により、自分の意思を伝えられなくなる方も少なくありません。
「まだ元気だから」は話し合わない理由にはなりません。
元気なうちだからこそ話せることがあります。

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

老衰の予後予測は本当に難しい。
「食べられなくなってきたので時間は限られているかもしれません」
そう説明した後に、また食べられるようになる方もいる。
でも伝えなければ、家族が最期に間に合わないかもしれない。
伝えすぎてもいけない。
伝えなさすぎてもいけない。
終末期医療の難しさを日々感じる。

＃総合診療　＃高齢者医療
＃医療者さんと繋がりたい

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

@es8spw そうですよね
結局長く言いすぎて短くなった時が怖いので、どうしても短めに言いがちかもです。。💦

[Dr.K🩺｜僻地で働く総合診療医 @Dr_kojiro]

老衰の予後予測は本当に難しい。
専攻医時代の苦い経験

「あと1か月くらいかもしれません」と説明した方が、３ヶ月生きることができて亡くなった。
もちろん良いことなのだけれど、その言葉をもとに家族は介護��暇を取ったり、遠方から帰省したりする。
一方で何も伝えなければ、最期に間に合わないかもしれない。
予後は予測でしかない。
それでも誰かの人生の大きな決断に関わる。
終末期医療の難しさを感じている。

＃終末期