ともや

amu らぐびー部 6年 消化器外科志望
最近はポーカー嗜み中

[Dr. Kaito Masuda @a_cardiac_md]

対象に優しい結紮をしよう。
人にも、同じです。

[山岸俊介新小岩心臓外科医 @kouyouer123]

今将来外科系に進みたくて、練習道具を買おうとしている医学生または初期研修の方々（または外科医の方々）！！
しばらくお待ちください！
もう少しで手の届きやすい価格（通常よりもお安い値段）で練習に特化した最高のシュンヤマモデル（仮）ができる予定です！！
なんとか形にします！！
もう少しお待ちください！また情報出次第お知らせします！！

[小坂 眞一 @aWB7Rv8sG8TnBMS]

ナイロンは絹糸より結び難いですが、体に残す血管結紮では最優先に使用すべきです。ナイロン糸の結び方をご覧下さい。途中から糸が半分の長さになります。

[Dr.JFKS @DrJfks]

【DIY手術トレーニング】
Gambee吻合
手順は動画に盛り込みました

使用物品
模擬腸管：薄黄色とピンクのフェルト
腸鉗子　：ポテチの袋を挟むやつ

最近は機能的端端吻合が多いな・・と思ったら、フェルトで手縫い吻合のトレーニングをします。

当院にも新入生が入ってきたので、再収録

#Gambee吻合

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

【外科専攻医向け】

「胆嚢炎ラパコレのtips」
⚪︎基本的なこと
・Rouviere溝とS4基部のラインから腹側で勝負する。
・胆嚢漿膜の切開。背側腹側ともにできるだけ切っておく。（教科書的には2/3まで）
・背側からの剥離をできるだけやってから腹側に向かう。背側は後区域枝を気をつければあとは腹側の胆管損傷だけ気をつければよい。
・CVSの確保。動脈が太ければ末梢まで追っていって肝臓に入っていかないか確認。（catapiller hepatic arteryという蛇行している右肝動脈がある）

⚪︎細かい手術の原則
・面作りが大切。つまりきちんとした展開。自分の左手鉗子ももちろんだが、助手の鉗子もしっかりコントロールする。肝臓を底辺とした四角形をつくること。（これは他の手術でもいえるが）見ていてまあまあ多いのが、例えば腹側剥離の際に助手は頭側に押しすぎて面が潰れてしまったり、力が強すぎて術者左手の力がかかりにくくなってしまったり。この時に、助手鉗子を頭側腹側だけでなく、外側に少し転がすようにさせたり、力を少し緩ませたりする。
・左手は肝床から垂直に離す方向に牽引して視野をとると良い。（だからこそ助手鉗子が頭側の力が強すぎると良くない時がある。）
・右手の剥離はとにかく胆嚢から離れない。胆嚢はいくら傷つけてもいいが、肝臓や胆管は傷つけてはいけない！例えば、腹側の頚部剥離では、胆管と胆嚢頚部の間が広くても（胆嚢管が長くても）胆嚢沿いで操作を行う。胆嚢管内に結石がある時は別。
・基本的にフック型電気メス一本でいける。（超音波凝固切開装置に慣れさせるために使わせたり、フック型電気メスがラパコレ特有のデバイスだから応用が効かない、という意見もあるが、使えるものは使ったほうがいいし、応用とかではなく安全に完遂できるかが大切と思う。）
・フック型電気メスは基本的にはひっかけて切るの繰り返しだが、安全な所は背切り（当て切り？）でもよい。（開腹ならヘラを使うはず）
・ひっかけて切るときは腹側を透見できるくらい薄く剥離できるくらいにしてから切る。
・頚部付近で背切り（当て切り）をしないようにしている。

⚪︎困難症例や要注意ポイント（対応は後述）
・後区域枝の交流部が三管合流部に近い
・胆嚢間が短く胆嚢管ギリギリまで石があり総胆管が細い
・慢性胆嚢炎で胆嚢自体が萎縮しておりハルトマン嚢の膨らみがわからないために頸部処理のメルクマールが乏しい
・胆嚢自体が折れ曲がっている
・胆嚢周囲膿瘍になっている
・内側区域が大きくて邪魔になりそう
・高度な脂肪肝
・肝臓が受けになっている

⚪︎経験的にわかったこと
・3日目くらいまでは層がわかりやすいので吸引で鈍的剥離しては出血を止めてで進めれる。簡単。それ以降は層がわかりにくくなっていき、1週間くらいからは胆嚢の丸みを意識して道なき道を進む（ここは膵炎後のPDの膵切離とかに似てる）。胆嚢粘膜下層の焼け方、肝臓の焼け方を見てどちらかが出てきたら修正する。胆嚢はズタボロにしてもカッコ悪いだけだが、肝臓を傷つけると、下手したらV5や右下肝静脈から大量出血するため、肝臓の焼け方を見たり、レネック被膜を超えて肝実質を見たらすぐに修正を！
・肝静脈からの出血はソフト凝固で焼きまくらない！少し焼いて勢いが治らないときに焼きまくるとどんどん穴が広がる。出血点をつまんでZ縫合か両側グリップ！サージセル＋圧迫でも良い。

⚪︎引き出しを増やす
・胆嚢が持てない時は鉗子をパーにして押すか、ずれないようにガーゼを噛ませてもいい。が、先に胆嚢底部から穿刺吸引することが多い。
・心窩部12mm、追加ポートをためらわない。チーム医療！
・胆嚢が折れ曲がっている時は中途半端に剥離したままだと助手による底部の頭側腹側の牽引が効かないので、全部外すか、外してある体部を牽引すると効果的。
・内側区域が邪魔ならガーゼを入れる。この時にガーゼが邪魔にならないように肝十二指腸間膜と内側区域の間に入れて、胆嚢の上に置かないのがポイント。あまりに邪魔なら2-0直進プロリンで肝円索の吊り上げか、もう一本ポートを追加して助手に上げさせる。

⚪︎Bail outをためらわない
・以前は遺残胆嚢管結石が問題になるって習ったけど、意外と胆嚢管どころか胆嚢頚部を少し残しても、問題にならないことが多い印象。（胆嚢亜全摘後の30%で遺残胆嚢管結石で症状が出るとの報告も）
・胆嚢管を処理する場所が胆管に近く危ない時は胆嚢管を追わずに頸部で切開して胆石を取ってから、胆嚢管の入り口を確認して
巻き縫いでもステープラーでもエンドループでも。ただし術前に癌が疑われるような画像であれば、開腹移行が妥当。（それはそもそも最初から開腹でやったほうがいいかも）

・術中胆道造影も。どうしても胆管との距離がわからなければ、ラパロでも細いtubeを胆嚢管につっこんで造影。
↓続く

[小渡亮介 @RyosukeKowatari]

片手結びに関して軸糸の操作の仕方によって一回でも割と弛まない話をしたら、後輩や周囲の方からむしろなんか結び方が違ってスムーズだから教えて欲しいと少し聞かれました👀

先日の「教え方とやり方が違う」手技の一つなのだと思うので、撮ってみました。糸の当て方から違う人もいるかも…👀

[山根裕介【surgical educator】 @SurgiTube]

day406

今朝は両手結びと片手結びを交互に。
ただしどちらもスタートの指の運びが同じです。

初学者の方はどっちが片手？両手？を気にしながら見ていただければと思います。

[齊藤樺嵯斗 血液内科医を目指すがんサバイバー @kazato20001710]

今まで本当にたくさんの応援そしてクラウドファンディングで樺嵯斗の医師になる夢をご支援して頂きありがとうございました。
またスタバのジュースを樺嵯斗と一緒に飲むと待ってくださった皆様、心優しいお気持ち感謝しています。

樺嵯斗ですが9月15日より体調が悪化し翌16日の午後0時55分に息を引きとりました。

呼吸も苦しいのに樺嵯斗から
「意識がなくなる前に言っとく。
お父さん、今までありがとう」
と言ってくれました。
私は「大丈夫だよ、大丈夫だよ」
としか言えませんでした。

樺嵯斗は私達家族の誇りです。
ずっとずっと私達家族の大切な息子で、これからもずっと、ずっと一緒です。
血液内科医になる事は叶いませんでしたが多くの方に勇気を与える存在だったと思っています。
命の大切さ尊さを、そして自身の存在を通して隠し事なく伝えることが出来たのではないかと感じました。

最後に
ここまで頑張ることが出来たのも皆様一人一人の応援、励ましの言葉、存在であったことに心より感謝しています。

きっと樺嵯斗なら最後に
「皆さん、身体には十分気をつけてコン詰めず、一緒にゆっくり頑張りましょう。それでは、またどこかで会いましょう」^_^

[小渡亮介 @RyosukeKowatari]

糸結びをうちの若手もみんな苦労しているので…

先日山岸先生があげていた「2度絞めにあまり頼らない」糸結びをするためにどうするかを珍しく動画で上げてみます…🫣

…いじめないでください笑

COIはありません（欲しいです）

[やん猫 @high_rank_cat]

奨学金で私立医大に進学したが、悪性リンパ腫で休学し、経済的に困窮してしまった学生がクラファン中

闘病記録は涙なしには読めない

医者は後輩に奢る文化がありますよね？
1000円から出来ます。ぜひ。

2度の悪性リンパ腫を乗り越えた医学生に血液内科医になるチャンスを https://t.co/2DRptJyGQF

[心電図くま @ecgkuma]

心臓の動き、刺激伝導系の電気の流れ、心電図波形を同時に確認するとイメージしやすい！