紡ぎ屋さん

作業療法士の山下和典です。訪問リハビリテーションやたべること、だすことに関して様々な活動を行っています🙇今後、いろいろな社会活動をしていきます。

NPO法人Life is Beautiful理事長
株式会社OptionsCEO
株式会社Link Heart COO
紡ぎ屋さん

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

遅いかもしれんけど、みんなで1年やってきて理事会で決まった😆

めちゃくちゃうれしい😆
さあ、さらにやらないと😆

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

M&Aしたときに銀行に聞きました。SNSはチェックされてます。
どういう人たちが周りにいるかも。
面白いのは活動がプ��ス要因に働くことがあること。関わってる人たちまで調べるみたいです笑
まあ、NPOを運営してるので反社でないのはお墨付きですので。

[石川和也@訪問看護の思考整理屋 @office_ISK]

これから起業して創業融資を受けようと思ってる方は多いと思います。
意外と知られていませんが、 自分の「信用情報」は事前に確認できます。いざ融資の審査で落ちてから原因を探るより、 先に見ておいた方が何かと良いです。
・過去の延滞は残っていないか
・クレジットやローンの状況はどうか
・思わぬマイナス情報がないか
このあたり、金融機関は必ず見ています。自分の現状を知らずに融資の申込みをするのは、丸腰で面接に行くようなものです。数千円で取得できるので、 創業準備の一つとしてやっておいて損は無いかと。融資は「事業計画」だけじゃなく 「あなた自身の信用」も見られています。
あと、これも自分の経験です��、金融機関の担当者は結構SNSで本人が何を発信してるかも見ていますよ！

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

これは笑
登場したのか💦
止まれないんです😊

[ハリPT @harimotogene]

業界の将来性の話をしてんじゃねえ、お前の将来性の話をしてんだ(´・ω・｀)

ぼくなりの言葉にするとこうなるだろう。羽田さんはええとこの子なので表現が上品であるが、まあ、ぼくの育った環境ならこういう表現になるのだろう。

正直、業界に絶望している人にどうこういうつもりもない。業界を悲観しているのか自分を悲観しているのか、もうわからないがな。

ただ、もう、ええ歳になって、毎日毎日、熱心に業界のネガティブな発信をするくらい拗らせた、複雑なるもの、コンプレックスを抱えたおっさんたちと議論するつもりもない。

ぼくは彼らを救えないし、救うつもりもないし、彼らもぼくの救いなど���めていないだろう。

だから、まあ、遠くで幸福な環境になるといいねと願うばかりだ。普通に考えて、そういったことを毎日毎日やっている人間が満ち足りているとはとても思えないのだ。

この文章は、そういった自分で自分の可能性を見限った人に対して送っているものではない。将来が不安で、それでもなんとかしたいという人に向かって伝えるのだ。

ひとつだけ言えるのは、まず、行動すること、人と会うことだ。それは学会かもしれないし、研修会かもしれないし、協会・士会の活動かもしれないし、飲み会かもしれない。

もしかすると、職場を変えることかもしれないし、住む場所を変えることかもしれない。

人と会うこと。それで運がよければ、何かがよい方向に動く可能性もある。それくらいしかぼくには言えないけど、とにかく動け。

ぼくの友人で、神奈川の菅原と京都の山下というやつらがいる。

ほんと、もう、やらんでもいいことやって、言わんでもいいこと言って、お前は俺かと思うくらい落ち着きがない。

それでも、だ。彼らを中心に物事が動く。

中心になっているつもりはないと思うけど、そして自分の欲求に素直にしているだけだと思うけど、それでも物事が動く。

ぼくは彼らが動いたから、ぼくは彼らと知己を得て、友人となったのだ。

若いのなら動け。とにかく動け。戦略も戦術も見通しも将来も、なにもかも見えなくても動け。

そんなん、絶対成功するなら誰でもすぐに動くわ(´・ω・｀)

約束されていない状況で動くから、価値があるんだろう？

逆説的にこうとも言える。動いている奴は若いのだと(´・ω・｀)

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

昨日も話したけど。
制度はすべてが完璧じゃない。
誠実に真摯に対応しているところが評価されるように。
特に、小児在宅医療では今回の改定に当てはまらないし、別で考えないと。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

在宅医療の質の指標に昭和の時代の精神論を持ち込むのはやめてほしい。
みたいなことを寄稿しました。
全文無料で読めます。

新しい診療報酬が強いる在宅医療の退化／医療法人社団 悠翔会 佐々木淳氏【連載第77回】｜週刊 高齢者住宅新聞 Online https://t.co/rLHyfFTFpn

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

看護師、保健師免許保有しているけどパートの事務してくれてた方が、正職員になってくれる。

新規問い合わせで、疾患、内容、段取りを把握してるから、スムーズに管理者へ伝わる。

もともと、保健師だったからものごしも柔らかいし。
リファラル採用は、本当にありがたい。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

あのとき、ちゃんとした政府の動きがあったんだと思います。
訪問看護ステーションの看護師にワクチンが後回しになってたことも、様々にリサーチされて対応していただきました。

本当に本当にありがとうございました。お疲れ様でした。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

ワクチン接種が間に合わない状況でデルタ株が感染拡大、東京に新型コロナ肺炎の患者が溢れた2021年夏。在宅診療チームが入院できない中等症以上の患者に往診対応しました。

当時、コロナ対応に特別な加算はなく、使える薬もデキサメタゾンだけ。PPEを装着し、酸素濃縮器と点滴を載せて都内を走り回っていました。

そんな中、新型コロナ患者に対する在宅療養の実情を知りたいと菅首相がお声がけ下さり、首相公邸で約1時間にわたり、現場の実情と課題について、プレゼンとディスカッションの時間を確保してくださいました。

テレビで切り取られている姿とは異なる印象でした。すでに課題の多くは事前に把握しておられ（悠翔会が当時行っていたコロナ対応予算確保のためよクラファンのことまで汗）、こちらが伝えたい！と思っ��いることについても、きちんとキャッチして���論を深掘りし、こちらの提言にも耳を傾けてくださる、謙虚でフランクな方でした。

この時に要望した中和抗体薬の在宅での使用はその後すぐに許可され、コロナ往診の加算もつくようになりました。同時進行していた1日100万人のワクチンスピード接種がなければもっと厳しい状況になっていたはず。

改めてそのリーダーシップに敬意を表します。
お疲れ様でした。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

今日もうちの職員が雪が降りそうな寒空の中、排便コントロール含めて訪問しています。

たべるだすことに盆と正月は、関係なくその人の生活があるだけ��す。
職員の事情や休みも考えながら、ケアを継続すること。

ケアを粛々とすすめながら、自分たちに何ができるかを考えて。そして、行動に。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

ホスピス型住宅で働いている看護師さんの多くは訪問看護未経験。病棟看護と同様にケアを提供し、それが訪問看護としてどう算定されているのか無関心という方が多いと思います。

一方、訪問看護師として誇りをもって仕事をしてきた人にとって、そしてここで理想のホスピスケアが提供できると期待して入職した看護師さんたちにとっては、これらの施設の経営実��は到底許容できないだろうとも思います。

声を上げるためには覚悟が必要です。
でも、気づいているのに声を上げないのは、それを容認するのと同じこと。彼女たちの勇気に心から賛辞を送りたい。同時に、患者さんたちの不利益と不適切な公金搾取の状況を黙認している専門職には行動を促したいです。

在宅医も同様��す。

悠翔会は理事長である僕が公然と不適切な経営実態を批判していますし、法人の方針として、訪問看護指示書への虚偽の記載依頼には対応しないと明確にしていますので、一律に過剰な訪問看護提供を行っているホスピス型住宅の中には悠翔会に対する新規の診療依頼を停止されたところもあります。
もちろん、私たちの診療を引き継いで、施設に言われるがままに訪問看護指示書を書いているところもあります。

患者さんの中には、僕らが診療を継続してくれることを優先したいと、施設を退所されるという選択をしてくれた人もいますが、正直、これはこれで心苦しさもあります。
でも、最低限のモラルが共有できないところとは健全な連携ができないし、療養担当規則を無視してまで診療を継続することは許されていません。

もちろん��ホスピス型住宅の中には、現場の看護師さんたちが患者さんの個別のニーズを丁寧にアセスメントしながら、最適なケアを提供するパートナーとして、積極的に私たちに声をかけてくれるところもあります。この記事の中にある会社の運営施設も含まれます。

重要なのはどの運営会社なのか、ではなく、どのような��アが提供されているのか。

かかわった患者さんを見捨てられない、そんな思いで、よりよいケアを提供すべく頑張ってくれている人たちもいます。もちろん法令違反の後ろめたさを感じることなく、基本理念を共有できる「チーム」が作れるなら、僕らだって本気で協働します。

批判されるべきは、現場の善意を搾取し、社会課題解決という名目のもとで終末期がんや難病の患者さんたちを市場取引の対象商品化した人たち。「ホスピス型住宅ビジネスモデル」とその実行企業、その社会的に見えて反社会的な事業に対する資金調達を容認している株式市場、そしてその非道徳性を認識しながらその事業の継続を可能にしている内外の専門職。

これは単に一部の不適切企業の問題ではありません。
医療・ケアにかかわる専門職である私たち自身の問���でもあるのだと思います。

年始に実施されるという一斉調査の実効性には正直、あまり期待はしていません。しかし、彼らの意思を見定めるための非常によい機会になることは間違いありません。

もしこの業界が小細工で調査を乗り切り、自ら膿を出し切る覚悟を見せないのであれば、制度の規制が強化されるだけです。
真面目に事業をしている人たちにも大きな影響が及びます。しかし、その批判の対象は制度を強化した当局ではなく、自浄作用を発揮できなかった私たち自身なのでしょう。

ホスピス型住宅の不適切な事業モデルは、訪問看護指示書を書く在宅医にも責任の一端があります。
どのようなケアが提供されているのか把握し、不適切な状況があればそれを修正する、不適切なリクエストに対しては毅然と対応する。それは訪問看護の提供を許可する立場にある私たち在宅医の責任であるはずです。

看護師たちの勇気の告発がついに国を動かした　ホスピス住宅と精神科の訪問看護、国が全国一斉に不正調査へ #47NEWS https://t.co/mGfL21GpeW @47news_officialより

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

佐々木せっかく音喜多さんがこれまでにないスケールで私たちについて拡散くださったので���が、誤認と誤解によるミスリードがありますので、この機会にわたしたち悠翔会の取り組みと業務委託含む運営上の工夫をきちんとお伝えしたいと思います。
長文が苦手な方はスルーしてください。

まず悠翔会について。

私が2006年に立ち上げた在宅医療を中心に取り組む広域医療法人です。首都圏に21拠点、沖縄・鹿児島の離島、知多半島など人口減少地域でも診療所を運営、常勤医師75名＋非常勤医師100名＋コメディカル300名の体制で、常時約1万人の患者さんを24時間体制で支えています。手前みそで恐縮ですが優秀で志高い専門職が集まってくれています。

在宅医療の対象は通院困難かつ継続的な医学管理が必要��方。
訪問先は居宅が中心ですが、ご紹介いただくケースの過半数は緩和医療が必要な終末期がんの方。加えて要介護高齢者、臓器障害、神経難病、小児疾患、精神疾患など0歳から100歳超まで、人工呼吸器から輸血まで、多様な医療ニーズに包括対応できるチーム体制を確保、毎年新たに4－5千人の患者さんが在宅療養をスタートされています。

利益よりも理想を追求する。
これは私たちが大切にしている行動規範の１つです。

患者さんごとに最適な診療頻度で的確な健康管理を行うことで「急変」を最小限に抑える。
急変時は迅速に対応＋自宅で診断・治療を行うことで救急搬送・入院を最小限に抑える。
丁寧に意思決定を重ねながら最適な緩和ケアを提供することで最後まで安心・納得して自宅で過ごせる。

地域の病院・薬局・看護介護専門���の方々と連携しながら、そんな在宅療養支援を目指しています。

昨年度は音喜多さんが既に共有されている通り約63億円の診療収入がありました。
年間診療件数15万���、緊急対応4万件、そして3千人の旅立ちに伴走する25診療所の収入の総和です。在宅医療の経営経験のある方には、重症や末期がんの比重が大きい割に、患者一人あたりの診療回数も診療費も低めに感じられるかもしれません。なお在宅がん医療総合診療料はほとんど算定していません。

医療機関の収入＝社会保障費の支出です。

私は、保険医療機関にはその収入（＝社会の支出）に対する説明責任があると思いますし、費用負担者（保険者・納税者＝一般国民）の立場で考えれば「より少ない支出で、より大きな価値」を求めて当然だと思います。

だからこそ私たちは毎年レポートを発行し、患者・地域・社会に具体的にどのような価値を提供できたのか診療アウトカムを詳細に報告、毎年末には業績報告会を開催し、収入や支出に対する詳細な説���を行っています。（前年までのものはサイトで公開していますし、2025年8月までの実績をまとめた縮刷版もまもなくリリース予定です）

例えば悠翔会の管理患者の平均入院日数は年間12日前後。一方、在宅医療導入前の平均入院日数は年間約42日。在宅医療は「一人あたり年間30日の入院を削減」する。1万人の患者が30日入院を減らす＝30万日分の入院を回避することで削減できた医療費は、私たちの診療収入の軽く2倍以上になるはずです。

在宅医療は高額だ、贅沢だ、自費にしろとご意見を頂戴します。しかし「高いか安いか」の基準は絶対値ではなく、その対価に対する相対的判断であるはず。私は、在宅医療はきちんと機能すれば「救急搬送を減らし、入院を減らすことで、社会保障費を下げる」ことができる可能性があると考えています。
そこで私たちは「入院（再入院）の抑制」を在宅医療の医学モデルKPIに設定し、改善のためのフィードバックを続けています。ここ2年は、特に急性期の在宅治療、退院直後の再入院抑制、がん患者の早期退院にフォーカスして、法人としての取り組みを強化しています。

治らない病気や障害があっても、安心して生活が継続できる、納得して人生を生き切れる。

これが在宅医療の保険診療として果たすべき役割だと私は理解しています。
そして患者・家族のＱＯＬや尊厳の保持のみならず、社会保障費を含む医療資源の適正利用化にも貢献できる。そんな在宅医療を実現すべく19年間全力で取り組んできました。

他の先進国では急性期の在宅治療、在宅での術後管理、在宅での抗癌剤治療などが行われています（在宅入院制度）。在宅での対応範囲を拡げることで、患者の通院負担を軽減し、より少ない病床数（人口比で日本の25～50％）で地域医療を維持しています。
「病院を守る」ことはとても大切ですが、社会保障費の費用対効果を考えるなら、外来や在宅医療の機能強化も含め、もう少し俯瞰的に医療を見ていただけたらと思っています。

―――

次に悠翔会の運営上の取り組みについて。

悠翔会の成長を支える大きな要因は「診療と経営・運営の分離」です。
これにより診療外業務を最小化し、医療専門職は診療に専念できる環境を作るこ��ができます。診療チームは「利益より理想」を追求し、経営支援チームはそんな診療チームの活動と持続可能性をサポートする、そんなイメージです。

私は理事長ですが、週4日在宅医として診療に従事、千葉市内で100人超の在宅患者の主治医を継続、年100を超��る講演依頼等に対応、加えて医師会のDuty、休日診療や夜勤、委員会活動等も担当しています。
管理業務に充てられるのは1日平均1.5時間程度。それでも職員500人・28事業所の安定的な組織運営ができるのはプロのサポートがあるから。
それがメディカルインフォマティクスによるDxとBPOです。

悠翔会は診療以外の業務をプロに任せることで、業務効率を改善し非中核コストを削減してきました。そして捻出できた限られた収支の中で、黒字化できない離島医療や在宅栄養などの事業を継続し、職員に対する待遇改善、診療力の強化、診療拠点の新規開設・拡張移転など地域と未来への投資を続けています。

これは秘密でもなんでもありません。
これらは年次報告にも記載していますし、この取り組みによって悠翔会は船井財団による「グレートカンパ���ーアワード」を2回受賞しています。

音喜多さんが「悠翔会への業務委託費」として記載された17億円は同社の「年商」です。同社は「悠翔会のＭＳ法人」ではなく、200を超える在宅医療機関に業務支援サービス��提供する独立事業会社です。

在宅医療部門・クリニックの立ち上げ支援、現場の運営支援（事務長機能）、クラウドシステム（業務基幹システム・電子カルテシステム（医科・訪看））、24時間コールセンター、診療品質評価、請求代行、人材紹介・採用支援を含むコーポレートサービス（人事、経理、財務、総務、法務などのバックオフィス全般）など、同社は、経営者や事務長のみなさんのかゆいところに手が届く、幅広いサービスを提供しています。

コストパフォーマンスが高いので、在宅医療機関の経営者の皆様は一度お問い合わせいただけたらと思います。多くのクライアントが質量両面で大きく成長をされています。

私も一クライアントとして同社のサービスを利用しています。同社のサービスに厳しく注文を付けることもあるし、コス���が見合わない部分は値下げも要求しています。領域によってはもちろん同社以外に業務委託しています。

私の父についても問題視されていますが、彼が代表を務めているのは、親族だからではなく適材だからです。
彼は国内外のベンチャー投資や海外企業を含むマネジメント経験が豊富で、国際的な人脈があります。同社の主要職員の多くは彼のリファラル、電子カルテシステム開発のイニシアチブ、コールセンター事業の立ち上げ、インドやインドネシアなど新興国におけるヘルスケア事業の立ち上げなど、多くの実績もあります。親族に利益を流している、というよりも、親族だから安く力を貸してくれている、というのが実際のところです。
もちろん、いずれ世代交代が必要になると思いますが、もし適任の方がおられたらぜひご紹介いただけたらと思います。父とともにずっと探しているのですが、なかなか見つからないのです。

―――

医療機関の多くは爪に火をともすような経営を強いられています。
私たちも決して楽ではない。今年度はなんとか黒字、納税をさせていただけそうですが、過去3期連続で赤字でした。
実は診療所には大規模化のスケールメリットはあまりありません。管理コストはむしろ増大し、一人開業医より経営は複雑になります。しかし規模の価値を最大化し、そこから提供できる地域への価値も最大化する、私たちはそのための試行錯誤を重ねてきました。

国が主張するように、医療Dxは強力に推進すべきです。しかし、その原資は自分たちで確保するしかありません。営利法人ではないので資金調達の方法も限られます。そんな中で、システム投資を行い、ベンダーとメンテナンス契約を結ぶ。診療所の経常利益6％が問題視されるような状況でどうしたらそのための内部留保を確保できるのでしょうか。

私たちは電子カルテベンダーに支払う利用料を節約するために、自分たちで電子カルテの開発・保守を行い、さらに他のユーザーを増やすことで、コストを分担しさらに利用料を引き下げていく、そんな目論見で電子カルテ開発会社を作りました。

クラウド型電子カルテシステムで患者情報共有が容易になったので、地域の在宅医の先生方の休日夜間対応のバックアップも始めました。これより、休日夜間の当直コストを連携する仲間で分担���、クリニックごとの経済的負担を小さくしました。

小規模なクリニックでは、人材の過剰配置が起こりがち。ゼロは困るけど、1人分の仕事はない。1人だと足りないけど2人だと多い。そんなニーズに応えるために請求や車両運行など機能単位のBPOを進め、優れた専門職が少ない人件費でサポートできる体制を作りました。

居宅療養管理指導のための診療情報提供書など、在宅医療ではさまざまな書類が求められます。悠翔会が発行する書類は年間20万枚以上。各クリニックの専門職がこれらの印刷・封管などの作業を強いられるのは非生産的。コンタクトセンターを作り、集中処理することで、時間とコストを削減しました。

総務、人事、経理、財務、法務・・・これらのコーポレート機能もクラウド化・BPO化することで、専門人材を雇用する必要がなくなり、より少ないコストと手間で、より高度な対応ができるようになりました。

民間医療機関の多くは生き残るために、診療を継続するために、小さな工夫と努力を重ねてきました。もちろん電子カルテの自主開発も、コールセンターの設立も、��べて経営的なリスクを伴います。それらを乗り越えて、ようやく今があるのです。

医療改革について発信力のある方によって、あたかもそれが害悪かのような印象付けをされたことは非常に残念です。しかし、私はDxとBPOを基軸とするMS法人による診療外業務のサポートは医療の質と経営の質を両立するために重要な手段だと考えています。

せっかくの機会なので、私たち医療者がどんな気持ちで在宅医療に取り組んでいるのか、それを維持するためにどんな工夫をしてきたのか知っていただけたらと思い、気が付いたらこんな長文になっていました。
長文お付き合いくださり、ありがとうございました。

医療機関経営は年々厳しさを増していますが、それは社会保険料を負担してくださっている一般市民のみなさんの生活も同じですね。
私たちは医療提供者としてのみならず、社会保険料を負担する一人の費用負担者の立場でも、自分たちの医療がその収入を超える価値を提供できているか、常に意識しながら、よりよい医療を多くの人に届ける努力を続けていきたいと思います。

最後にこの発信によって共に働く仲間が傷つけられ、外部からの問い合わせ等の対応が生じていることをお伝えしておきます。患者さんからの緊急コールに���応しなければならない私たちにとって電話回線の占有は望ましいことではありません。

最後に私たちの意図を理解し、応援してくださった皆様、本当にありがとうございました。心より感謝申し上げます。
みなさんを失望させないためにも、これからも全力でよりよい在宅医療の提供に取り組んでまいります。

医療法人社団悠翔会
理事長　佐々木　淳

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

点滴なんてしないほうがいい。
点滴するから食べられなくなる。

ある講演を聴講した。
点滴をやめ、大好きなものを口にして、うれしそうな患者さんの映��が流れる。

そして感動のコメントが溢れる。
でも、うんうんと素直に頷くことができない自分がいた。

―――

そんな僕もかつては点滴忌避派だった。

「点滴はもういらない」

そんなタイトルの本を共著させてもらったのはちょうど10年前だ。

それまでは、在宅医療で食べられない人がいたら普通に点滴をしていた。
栄養を入れてあげたほうがいいかもしれない。
アミノ酸やビタミンが配合された末梢輸液製剤をよく使っていた。

一時的に食べられなくなった人でも、点滴でその間の命をつなぐことで、また食べられるようになることがある。
在宅医療を始めてから、そんな成功体験も重ねてきた。

だから、食べられない＝とりあえず点滴をしよう。
最初のころはそんな在宅医療をやっていた。

そんな中、小川利久さんに出会った。
小川さんは特養��「自然な看取り援助」を実践していた。
老衰に伴って食事量が減っていくことは自然なこと、その経過を受け入れることで、穏やかな最期を迎えることができる。

確かにその通り。死が避けられない時は必ず来る。
そんな時に点滴をしても無意味だ。

頭ではわかった。

絶食状態においてはβエンドルフィンやケトン体が出現し、それが苦痛を緩和する作用があるということ、点滴をすることで平穏な最期が妨げられる可能性があるということ、欧米諸国においては終末期の点滴は時に虐待と認識されることがあるということ・・
特に終末期の点滴の功罪について学んだ。

それでも、点滴をしない、という選択にはぬぐい切れない違和感もあった。
でも「科学的根拠」に基づいて実践してみることにした。

患者さんが人生の最終段階にあることを本人も家族も周囲も受容できているケースにおいて、敢えて点滴をせずに経過観察するようにした。

多くは穏やかな最期を迎えられた。
本人に苦痛症状は少なく、死前喘鳴も軽微で、文字通り、萎れた���物が枯れていくような経過だった。

そんな経験を重ねる中で、下河原忠道さんと出会った。
下河原さんは日本の高齢者ケアのあり方に強い違和感を持ち、自ら高齢者住宅事業に乗り出した社会起業家だ。
彼は、高齢者が最後まで生きがいをもって生き切れる理想の社会を、その人の主体性をケアで支える「すまい」を提供することで実現しようとしていた。

医療で生かされるのではない。
最後まで自分で生きる。

余計な薬は飲まない。
余計な点滴はしない。
本人の生命力が最大限発揮できる環境を整えることで、最後までその人の望む暮らしを支え続ける。
そんな運営方針と、それに呼応する入居者たち。
ここには今でも忘れられない患者さんがたくさんいるし、穏やかで満たされた旅立ちに何度も立ち会わせていただくことになった。

そんな二人にインスパイアされたのもあり、人生の最終段階の医療の在り方について問題提起する一冊を共著させていただくこととなった。

それが「点滴はもういらない」だ。

―――

その後、臨床経験を重ねる中で、僕の考えは少しずつ変わってきている。

介護付き有料老人ホームに入居する高齢＋終末期がんのある患者さんの看取りに関���る中で、施設の看護師さんからこう言われたことがある。

「先生が終末期に点滴をしない方針ということは理解しています。多くの人がそれで楽に過ごせることもわかりました。でも、この人には点滴をしていただけないでしょうか。この人はその方が楽に過ごせるような気がするんです。」

90代の悪性リンパ腫の女性だった。
食事はほとんど摂取できていない。尿量も減少しつつあり、日の単位だと家族には説明していた。がん性疼痛はほとんどなく経過をされていたが、確かに時折、眉間にしわをよせ少し辛そうな症状をしていた。

看護師さんの提案に従い、補液をしてみることにした。
1日に500ml。不感蒸泄でほぼ相殺されてしまう量だ。

しかしその後、彼女は穏やかさを取り戻した。
日の単位と予想していたが、その後3週間、比較的落���着いた状態で過ごすことができた。家族は毎日のように訪問してくれて、週末にはお孫さんも集まってにぎやかに過ごされていたそうだ。

点滴をしなければ、食べられない人は枯れる。

しかし、それがその人にとって本当に枯れるべきタイミングなのか。
その見極めは本当に難しい。

中には根腐れをする人もいるかもしれない。
でもたとえ終末期であった���しても、少しの水分で潤いを取り戻し、本人にとっても家族にとっても、それが一時的なものであったとしても有意義な時間を確保できる人もいる。

終末期の点滴は「いい」のか、「悪い」のか。

こういう議論は不毛だと思う。
それはその時々の病態によって違うし、患者や家族の価値観や人生観によっても違う。そもそもそれが本当の終末期なのかどうかの判断も難しい。
重要なのは、それが本人にとって利益になっているのか否かではないか。

僕はいま、点滴の中止（不開始）の判断については慎重だ。

患者本人が点滴は必要ないと意向表明しない（できない）状況において、点滴をしないという決断に懐疑的な意見があるなら、少量で補液を試してみてもいいのではないか。
痰が増える、吸引が増える、浮腫が目立つようになるなら減���・中止を検討する。それでもいいのではないかと思う。

大切なのは、点滴をするかしないか、ではなく、本人にとってその時点での最善の選択は何なのかを丁寧に考えることではないか。

また「点滴（または経管栄養）をするから食べられない」という意見についても、僕はそんな単純なものではないと思っている。
点滴（経管栄養）で食べていない人は、本当に食べられない人か、あるいは食べることのリスクが過大評価されているか、そのいずれかだ。前者であれば点滴をやめても食べられるようにはならないし、後者であれば点滴をしていても食べられる。

むしろ脱水の補正がされていなければ唾液の分泌は減少、嚥下に悪影響を及ぼすし、食欲も意識レベルも低下する。適切な水分や栄養の補給は、むしろ食機能を回復するための重要な治療手段だと認識している。

大切なのは、個々の食べる機能の適切なアセスメントではないか。

好きなものなら食べられる、確かにそんな人もいる。
最後の思い出作りに好きなものを１つ口に含ませるだけなら、そんなチャレンジをしてみてもいいかもしれない。

でも、いわゆる「食べられる人」は少なくとも老衰の末期ではない。
補液を含む適切な栄養治療を併用しながら、食べる機能をきちんと評価しながら食��援を進めていくほうが成功率は高いし、本当に食べさせてあげたいと思うなら、そうすべきではないか。すでに確立された方法論があるのだから。

点滴や経管栄養を中止してみて「食べられたらそれでＯＫ、食べられなかったら看取り」みたいなラフな判断で本当にいいのか。
10年前の僕なら素晴らしい！と拍手喝采していたかもしれないけど、食支援の部分についてはちょっと納得できなかった。

日ごろから食支援に関わっておられる方々がこの講演を聴かれたらどう思うかな。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

雄二さん、ありがとう🙏

[三ツ矢 雄二 @yujilovehappy29]

10月５日、読み聞かせで大阪に行きます。入場無料なので、お暇がありましたら、ぜひ！
万博ツアーは自費になりますが、参加は自由なので、読み聞かせだけでも聞きに来て下さい。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

大学である先生から言われたこと。
夢をかなえるためには
個性、情熱、努力

10年前に訪問看護をしたいとみんなに漠然と言っていた。
今、事業承継というかたちで実現できている。

職員が辞めることがあったり、悩むこと多いけど。
前職と変わらない給与で役員報酬をいただ��て本当にありがたい。

[ハリPT @harimotogene]

年収1000万円を超えるPTって、どんな人たちなんだろう。興味本位でいろいろ調べてみた。もちろん予測も混ざっているけど、給与所得・役員報酬・その他の収入をあわせた感じだ(´・ω・｀)

起業したオーナー社長（20代-60代）MAX800万/月

会社の役員（従業員ではない）（30代-50代）MAX150万/月

保険の営業（30代）MAX100万/月

市場価値のある研究をしている大学の先生（30代-50代）MAX250万/月

市場価値のある分野のリハ管理職（40代が多い）MAX100万/月

業務委託契約の自費分野（30代）MAX90万/月

PT協会の常勤専従役員（副会長以上かな？）

アメリカのPT

カナダのOT

ざっとこんな感じ。ちなみに、常勤雇用の給与だけで1000万円を超えている人は、ぼくの知っている範囲ではひとりしかいない。

よく「夢があるね」と言う人もいるけれど、ぼくに言わせれば夢じゃなくて現実だ。収入はあくまで現実の話だろ。

ただし、高給＝成功とは思わない。成功という言葉は、自分で定義しなければ空っぽだ。

年収500万円でも、家族仲良しで、現場の信頼も厚く、休みもちゃんとあって、後進の育成をがんばっ��いる人は、ぼくから見れば偉大な成功者だ。
それ以上の成功なんて、なかなか想像がつかない。
いくら稼いでいても、品性が卑しい人はアウトだ。品格はお金では買えない。

匿名で��い言葉を吐き、業界の未来がないと叫び、他人をけなして自分の立場を確認する。そういう人が汚しているのは、結局は自分自身の魂だ。

現実的な話をすれば、低リスクで1000万円を達成するには能力と運が必要だ。能力が足りないなら、ある程度のリスクは背負うしかない。

比較的やりやすいのは、やっぱり起業したオーナー社長。自分でプレイングマネジャーとして動けば、20代でもいける。ただしリスクとのトレードオフだ。

「安定」という言葉は「安く定まる」と書く。リスクはリターンと同義だ。

未来の見えない世界に飛び込むこと。それは覚悟なんて大げさなものじゃなく、「何も考えてない」だけだ。

バカ強し、バカ強し(´・ω・｀)

もちろん「こうすれば確実に1000万円」なんて方法は、この国にはない。結局は市場という怪物��気まぐれに左右される。

でも、日本の人口動態を考えれば、これから増える疾患にフォーカスして研究や臨床を続け、学会でも積極的に動けば、可能性は高まる。

必要なのは情熱というガソリンと、運という偶然。つまり前提条件として、仕事がつまらないならスタートラインにすら立てない。

達成している人を振り返ると、みんな楽しみながら自己研鑽をしてきた過去を持っている。もちろんバイアスだ。

年収が高い人が幸福かどうかは、あまり関係がない。もちろん要素のひとつではあるけど、それ以上に大きなものがある。

稼いで得られるのは幸福じゃなくて、達成感だ。

達成感がなくていいわけではない、そこは誤解しないでほしい。それは自分という人間のキャパシティを広げる重要な要素だし、まあ、幸福には付与しないけど、年収が高くても邪魔にはならないだろ（笑）

だけれども、子どもの運動会に参加するのは、1億円でも買えない。友達と安いレモンサワーを飲む時間も、好きな人と食べるシューマイ弁当も、家族とカッパ寿司に行く時間���、どれだけ金を積んでも買えない。

幸福は自分の中に見つけるものだ。人生を楽しむのに、それほどお金はいらない。

若い頃にそこに気づけていたら、もっと周りを幸せにできたのにと思う。
でもまあ、人生なんてそんなもんなんだろうな。

���生に必要なのは、勇気と想像力、そして少しのお金だ。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

【採用ページができました】

当たり前のことが当たり前にできるように努力をしたい。
いろいろな想いで作りました。
2040年、2060年に向けての訪問看護ステーションを一緒に作っていきたい��す。

想い
【選択肢(Options)を届け続ける】
▼PRページ
訪問看護師
https://t.co/A4SDXKXcK9

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

10日に会ったときに直接、言ってみたらと勝手に思っております（笑）

[ハリPT @harimotogene]

実は、佐々木 淳先生@junsasakimdtを尊敬している。

ぼくなんかの尊敬を受けても迷惑なだけだと思うが、許してほしい。

ぼくの尊敬の源は、その深い公的保険への考察や考え方の根っこの部分に、現場を死ぬほど這いずり回った感覚をもっていらっしゃるのを感じるからだ。

机上の空論ではない、理想論だけでもない、制度と現場の矛盾を常に浴びながら、それでもベターを探している姿勢がまぶしいのだ。

だから、先生の主張をよく読まない��が、無礼な言葉をぶつけているのをみると、勝手に腹が立ってしまう。

このやろう、やんならこっちが相手するぞ(｀・ω・´)と武闘派を率いて乗り込みたい気分であるが、まあ、迷惑だろう・・・・

在宅で直面しているほとんどの問題は、医療やエビデンスの問題ではなく、究極、人間はどういきるべきか？という誰もが答えの持っていないものだ。

たくさんのフォロワーがいて、意図しない人にも文章が届き、そして文章をきちんと読んでいない人にひどいことを言われる。

ただね、そういった先生の文章に考えたり、同じ感覚だと理解したり、新しい視点をもらっている人がものすごくたくさんいるので、これからも発信してくださいね。

先生の考えを待っている人がたくさんいるのです。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

年商2億5千万円以上の訪問看護が5年で12.8倍に増加と。不正請求、過剰提供をAIでサーベイすればいい。

同一建物は単価1/4でよいのでは。施設メインならさらに40%減算。
施設訪問診療はそうなっている。退場者も��るけど、それでも事業は継続できる。 https://t.co/In47gAHJvY

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

医師や病棟看護師も、あのステーションならとなってるのは、入ってわかりました。

そこまでの18年間

小さな積み重ね
信頼貯金をどうためるか。

[ハリPT @harimotogene]

訪問看護事業で売上伸ばすのに大事な考え方つたえるね(´・ω・｀)

まずな、大前提としてな、ワイたちの看護とかリハとか、接遇を除いたクオリティに関して、クライエントもケアマネもたぶん医師も判断つかないぞ(´・ω・｀)

なんだったら、生活期の現場だと、脳卒中の方は回復期の時にはあんなにどんどん良くなったのに、自宅で訪問やっても全然変わらん、腕が悪いからだという無体な現実まであるからな(´・ω・｀)

もちろん、ワイは自分が3流だとよく理解している。

それでもおそらく、どれだけ超一流の人が担当してもこのパターンを覆すのは難しいだろう。

看護も在宅バリバリで医師との連携ばっちり、緊急対応での想定もどんなけでも出来とりますわ～～～というプロでも他に比較対象がなければ、それがどれだけ凄いことなのか、専門外の人は理解できないのだ。

そして、公的保険の値段は、すべて一緒である。マーケティ���グの本質である値決めということができないのだ。

クオリティはわからない、値段は全部一緒となると、自分のステーションが選ばれる因子は、関係性に集約される。

１　問い合わせの電話はとにかくまず、すぐに折り返すこと
２　単純接触効果を最大限活用すること、クライエントを紹介していただく人に3回は話をする機会をもつこと
３　感情的になるのなら、この仕事は向いていないと自覚すること

な、ワイらの腕があってもなくても、わからないんだよね。

だから、試されている。人間を専門家としての矜持を。

わかんねなら、腕磨いでもしゃあねえだろとわからりゃしねえんだからと、口だけ上手けりゃいいのよ。

となるのか、腕磨くのなんて当たり前だろ？専門家なんだから。

となるのか、試されているのだ。

専門家として腕を磨かないことに関しては、ぼくはそういった人を非難するつもりはない。ただ、ぼくはぼくの責任範囲で、どうすれば収益と両立した組織のクオリティが上がるのか？ということを考え��ける。

まあ、ただ、色々なとこみているけど、神は細部に宿る。

在宅領域で偉そうにぞんざいに自分が正しいと感情的になっている専門職で仕事ができるやつはみたことがない。

自分の専門性を活かすカギは連携にあるとつよくおもう。

すぐにマメに関係者と連絡な！！ワイが臨床にいたときにまったく重要視できなかったことだ。ほんとに3流だなと強く思うのです(´・ω・｀)

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

逆にどうやったらできるのか不思議でならない。

当たり前に患者、利用者のニーズ、アセスメントしてたら100万超えるのなんて。

医療の最適化だけでなく、看護師のアセスメント、把握、いろいろなことが必要になる��

誰のため？
昨日、淳さんと再確認したばかり。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

訪問看護で月100万とかありえない。不正請求分の返還に加え、指定取り消しも含めて検討されるべき。
他にも同様の指摘をされているホスピスホームがある。監督当局は厳格な監査と指導を。

不正・過剰な請求認める　老人ホーム運営のサンウェルズ(共同通信)
https://t.co/Sgca3LF9Hp

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

良い在宅医を選ぶためのチェックリスト
□ 話を丁寧に聞い��くれるか
□ 処置や処方について十分な説明があるか
□ 主治医が頻繁に代わらないか
□ 緊急時にちゃんと対応するか
□ 診察時間が短すぎないか
□ 訪問頻度を柔軟に設定できるか
□ 明細に不可解な項目がないか
https://t.co/kdvQ6fN5V7

[ハリPT @harimotogene]

今日の社内コラムです(´・ω・｀)

お疲れ様です、張本です。

感情というのはままならないものだと最近よく思います。

人間は社会的動物である。アリストテレスが提唱した人間観ですけど、そうなんですよね。どうあっても僕たちは動物なんですよね。

不機嫌を振りまくことに関して、考えます。まあ、そのこと���関しては人のことをとやかく言えるような人格者ではないので戯言だと思ってください。

会社として情緒的安定と礼儀正しさ、チームワークを評価の軸においております。少なくとも管理職において、他の範となるような態度を目指してほしいと思います。

とても大変なことです。動物ですから。ただ、社会的な部分として組織の長として、ぼくは強力に��令を下す意思があります。

管理職において、他の範となるような行動をしてくださいと(´・ω・｀)

こういった不機嫌とかイライラとかそういう状態であればあるほど、丁寧な言葉使いと対応が必要となります。

よく、ハラスメントの研修で伝えるのですけど、ハラスメントを防止するのに、スタッフのことをもっと好きにならないといけないという論調を見かけることがあります。

それも対応策のひとつかもしれませんが、論理の力で嫌いなものをすきになれるものなのかと思います。少なくともとても難易度の高いことだと思うんですよね。

難易度(´・ω・｀)

パクチーの嫌いな人が本を読んだらパクチーが食べれるようになるわけはないのですよね。

だから、別に感情の部分はどう考えてもいいと思います。とても難易度の高いことで��し、人には思想信条の自由があります。

大丈夫、イライラして不機嫌でいいのです。ただ、態度を対応を言葉を改めてください。

それだけです。だから、ぼくは範となるような行動と表現しました。業務として命令として、部下や同僚に対して丁寧な対応を命じたいと思います。

ぼくも長い間、気が付かなったのですけど、管理職の不機嫌な態度はチームを簡単に崩壊に導きます。

より丁寧対応、丁寧言葉使い、丁寧な依頼をお願いしますではなく、命じます。

繰り返しになりますが、イライラする気持ちや不機嫌な感情はそのままで大丈夫です。それは自分でなんとかするしかないものです。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

日々、奔走するスタッフたち。

声かけ一つ、医師との対応一つ。

夜間、昼夜関係なく。
いつも、歯がゆい思いで、スタッフたちをみています。

どう届けられるか。
どう届くような仕組みにするか。
それが、僕の活動かなあ。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

今日から訪問することになったホスピスホーム。

血圧が●以上→
血圧が●以下→
体温が●以上→
疼痛時→
嘔気時→
不穏時→
不眠時→
・・・

終末期がん以外の患者さん���全部事前指示と予備薬で対応というのはどうなのか。看護師24時間配置なのに、その都度のアセスメントを求めてはいけないのか。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

余命宣告は残酷なことに思える。
しかし実はそれは「死を覚悟せよ」という意味ではない。

「余命3か月といわれたらどうしますか？」

先週末、京都で緩和ケア医の四宮先生に模擬宣告をしてもらった。
がん治療中の患者の息子という立場でのロールプレイだったが、もし自分がそう宣告されたらどうするだろうか。そんなことを考えていた。患者役の人は「ロールプレイとはわかっていたが、宣告された瞬間、頭が真っ白になった気がした」そんな感想を述べていた。

子供のころは「死ぬ」ということが本当に怖かった���
漠然と100歳になったら死ぬと思っていて、自分や家族はあと何年生きられるのか、勝手に余命を計算して一人で悲しい気持ちになったりしていた。

その後、医師になった。
最初に受け持った患者さんとの死別はいまでも明瞭に覚えている。多発性骨髄腫の50代の女性だった。化学療法を繰り返し、自宅にはほとんど帰れず、最期を病院で迎えた。これ以上治療ができないんです。そう伝えたときの彼女のきょとんとしたような、そしてその直後に見せた悲しそうな表情は脳裏にはっきりと焼き付いている。治療を継続するために僕は彼女と「きっと次の治療はうまくいく」という「最善への期待」を共有しつつ「もし治療がうまくいかなかったら」という「最悪への備え」ができていなかった。その1か月後、彼女の最期の言葉は、それでも僕に対する感謝の一言だった。僕は涙を流した。というか号泣した。彼女の夫がベッドサイドで泣き崩れる僕の肩をそっと抱いてくれるという体たらくだった。

それからたくさんの患者さんたちとお別れしてきた。患者さんの人生に深く入り込むと自分が苦しむ。少しずつ死別を客観視するようになった。
死ぬとは生命活動の終焉。その人の存在がこの世から消えてしまうこと。だからこそ死を回避することが何よりも重要なのだ。そのために医療が果たすべき責任は大きい。病院で仕事をしているときはそう考えていた。

その後、在宅医療の道に進んだ。
そこでもたくさんの人の死にざまに立ち会ってきた。
そこで何よりも忌避すべきものと思っていた死と正面から向き合い、医療に依存せず、積極的に生き方を選択する人たちに出会ってきた。

長く生きることに固執せず、自分の人生を完成・完結させることにこだわりたい。
昨年逝去した叔父はそうは��きりと自分の想いを言葉で伝えてくれた。
治療を中止し、信念を貫いて旅立たった彼は、いまも彼と関わったすべての人の心の中で生き続けている。

死ぬとは存在の消失ではない��人生の１つの区切りに過ぎないのかもしれない。大切なのは死なないこと、ではなく、今いる場所で死ぬまで自分らしく生きること。死に対する考え方は在宅医療を通じて大きく変化した。

余命宣告は一見、残酷に思える。
しかし「それは死を覚悟せよ」という意味ではない。

残された時間を伝えることで、その人は、人生を完成させるための計画を立てることができる。やっておきたいこと、やっておかなければならないことを明確にし、優先順位を考え、取捨選択し、本当に大切なことに残された時間と体力を集中できる。

死を避けることができないのは誰も同じだ。
残された時間がわかるのか、わからないのか、違いはそれだけだ。

死が避けられないのであれば、それを避けるために時間と体力を使うより、残された時間を自分の人生に���って納得できる形で使ったほうがよいのではないか。
そう思えるようになるには時間もかかる。
そしてそこからの時間はできるだけ長いほうがいい。

きっと治療はうまくいくはず。治療が失敗するはずがない。
そんな期待をするなというつもりはない。
しかし、うまくいかなかったときにどうするのか、考えておくことも大切だ。

最後の治療の選択肢がうまくいかなかったとき、「あと３か月」と突然宣告されるより、もしこの治療がうまくいかなかったら、あと半年くらいかもしれない、と少しでも早めに教えてもらっておいたほうが運命を受け入れるための時間も、人生の計画を実行するための時間も確保しやすい。

緩和医療の世界には「最善に期待し、最悪に備える」という有名な言葉がある。
最善とは治療がうまくいくこと、最悪とは治療が失敗し死んでしまうこと。そんな解釈が一般的だ。
だけど死は誰にとっても避けられない。死を「最悪」とするなら、私たちの人生はみなバッドエンドということになる。
僕は、最善とは最期まで自分の人生を生き切れること、最悪とは最期まで医療に人生の所有権を奪われ自分の人生を完成できないことと解釈すべきだと思う。

医療ではどうにもできない人生の長さがある。
だからこそ、与えられた時間の中で自分の納得のできるスクリプトを完成させる。
そ���な支援こそが緩和ケアに求められているのだと思う。

[紡ぎ屋さん @LiBNPO]

真面目に訪問看護しているところが、バカをみる。
医療ケアの最適化を考えてるのが、馬鹿らしくなる。

そうじゃない。
大切な何か、軸を��ち続けないと。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

ホスピスホームの闇
（ちょっと長文）
先月、相次いで２つの老人ホーム運営会社の過剰または不正請求を疑う報道があった。いずれもいわゆる「ホスピスホーム」における施設内訪問看護に関するもの。併設の訪問看護ステーションが入居者への訪問について実際とは異なる記録を作り、不正に診療報酬を請求していた、それを全社的に指示していたなどとされる。

がんや難病の患者を対象とした入居型施設＝ホスピスホームは、現在、全国で急激に増加している。既存の老人ホーム運営会社のみならず、訪問看護や訪問マッサージ事業者などもこの新しい施設の運営に続々参入してきている。

もともと緩和ケアの担い手がいないという社会的課題の解決のために生まれたモデルであることは承知している。しかし多くの事業者を事業拡大に駆り立てる最大のモチベーションは、社会課題の解決というよりはその収益性の高さだろう。

ホスピスホームの収益の源は訪問看護だ。
とに��く患者単価が高い。一軒一軒、地域の患者宅を回る地域の訪問看護ステーションとは患者単価が10倍は異なる。

施設の高稼働を維持するのも容易だ。
訪問看護の収益性が高いので入居費を安く抑えることができる。家族は場合によっては自宅でケアするよりも安いコストで病人を預けることができるし、地域の病院にしても24時間看護の施設に安く患者を送り込めるので退院支援の労がなくなる。しかも、とりあえずホスピスホームに入居させれば在宅復帰としてカウントできるのだ。地域によってはホスピスホームを最初の退院先として患者に提案することが一般化しつつある。

人材の確保も容易だ。
収益性の高いホスピスホームは、他の事業体よりも良好な条件で看護師の採用できる。しかし、地域のヘルスケア人材は有限だ。人手不足にあえぐ��域の病院や高齢者施設、そして他の訪問看護ステーションは、看護師をどんどん吸い上げられていく。

いずれにしても、ホームホスピスは高単価が見込めるがんや難病の患者を容易に抱え込み、移動時間ゼロの効率的な頻回・重装備の訪問看護が提供できる。高収益の得にくい医療介護事業において、ホスピスホームはいま最も脚光を浴びているビジネスモデルといっても過言ではないだろう。

その24時間の強力なケア力で、厳しい状況にある入居者の生活の継続をしっかりと支えている事業所がある一方で、明らかなモラルハザードも生じている。今回の報道はその一端に過ぎないのかもしれない。

ホスピスホームに入居を許されるのは、多くの場合、訪問看護に医療保険が適用されるがんや一部難病の患者だ。

介護保険は給付額に上限がある。それを超えると利用費は全額自費になるため、利用者は負担増を避けるため、おのずとサービス提供量にはキャップがかかる。
一方、医療保険の場合には患者の負担額に上限がある（70歳未満で月額44400円）。上限額を超えると、それ以上どれだけサービスを使っても負担額は変わらない。ホ��ピスホームの中には入居者一人あたり100万円を超える訪問看護を提供しているところもあるとのことだが、自己負担額が変わらないなら、家族の中にはたくさん来てもらったほうが得だと思う人もいるかもしれない。

加えて、がんや難病の患者は病状によっては意思表示が難しいことがある。ケアの内容がニーズにマッチしているのか、伝えることもできないままに提供されるサービスをただ受け入れる。仮にケアがプラン通りに行われず、架空請求があったとしても、それに気づく、それを訴えることができない。

このような状況で家族が同席しない施設における医療保険による訪問看護は、密室化しやすい。過剰請求や不正請求が生じやすい環境であることを認識する必要がある。

報道された2社について、記録通りにケアが提供されていたのか、そうでないのか、不正請求の有無については知りうる立場にない。しかし報道を受けてうち一社が発表した説明資料を読む限り、多くの神経難病患者に関わってきた一人の在宅医として強い違和感がある。過剰サービスという指摘は免れられないのではないか。

パーキンソン病患者を専門とする施設を運営する同社は、入居者の95％に1日3回の訪問看護、90％に複数看護師による訪問を行うという。たとえ重度のパーキンソン患者が多いとしても、これだけの高密度なケアがほぼ全員に一律に必要になるとは考えにくい。少なくとも施設外（居宅）の患者で、これほどのサービス量が要求されることは稀だ。

同社は訪問看護は医師（主に神経内科専門医）の指示に基づいて行っているとするが、医師が看護師に指示するのは必要なケアの種類とその留意点のみ。具体的な介入頻度やサービス内容は訪問看護ステーション側で決める。

訪問看護の提供量が多いことだけで、それが患者にとって過剰なサービスであると決めつけることはもちろんできない。そして同社の説明資料を読む限り、法的なコンプライアンスはきちんと守られている。

しかし、居宅ではこれほどの看護量が必要になることは少ないこと、がんや神経難病であっても積極的に受け入れて最期まで丁寧にきちんとケアを提供している通常の介護付き有料老人ホームや特養も多数存在すること、そしてこれらの施設では、看護と介護は包括報酬の中で賄うことができていることなどを考えると、ホスピ��ホームという業態に対しては、サービス提供上あるいは運営上の何らかのルールを設ける必要があるのではないかと考えざるを得ない。

確かに、かつては在宅緩和ケアの提供者が少なく、がんや神経難病の人たちが「難民」となっていた時代があった。ホスピスホームには一定の存在意義があったと思う。

しかしホスピスホームが増加し、施設入居と24時間看護のハードルが下がったことで、逆に患者本人にとっては自宅退院・在宅療���継続のハードルが高くなった。

もちろん施設であっても、そこで本人が選択した暮らしが継続できるのであれば問題はない。私たちが訪問診療にお伺いしているホスピスホームの中には、そこが入居者にとっての「すまい」となるよう努力と工夫がなされているところもある。
しかし残念ながらホスピスホームの多くは住宅というよりは病院に近い。患者に与えられる自由度は少なく、1日のほとんどをベッドの上で過ごし、施設はおろか居室から出ることもできない患者も少なくない。これを「在宅復帰」と評価するのは無理があろう。

そして突出した収益性の高さは、地域の看護師の雇用市場に明らかに異変をもたらしている。病院や特養、地域の訪問看護ステーションでの看護師確保が難しくなれば、地域包括ケアシステムは崩壊する。

ホス��スホームの異常ともいえる高収益構造については、同様の疾病・重症度の患者をケアできている特養や特定施設でのサービス提供状況を参考にしながら、DPCに準ずる包括的報酬の導入などを検討すべきではないか。
また、同一施設内においては一定の客観的要件を満たすケースを除き原則として一人訪問とするなど、重度ケア提供導入における恣意性を排除すべきではないか。

また、ホスピスホームの入居者に社会保障財源から毎月1人100万円を支出するのであれば、在宅復帰を支援するための訪問介護や地域密着型サービスの充実、緩和ケア病棟の疾病区分の撤廃とキャパシティの確保にそれを振り向けたほうが、終末期ケアの充実そして「社会全体の幸せ」は増えるのではないか。

運営者の「自制心」にだけ依存する現在のホームホスピスのモデルは、コンプラ的には問題がなかったとしても、モラルの面で容易に問題が生じうる。
事業運営者は、訪問看護がその高額な報酬に対して提供できている社会価値が何なのか、受益者（患者・家族）のみならず、費用負担者に対しても説明責任を果たすことができるだろうか。

ーー
急増「ホスピスホーム」問われる事業運営者のモラル

高齢者住宅新聞に寄稿しました。
いま「よく読まれている記事」とのこと。
全文はリンク先より。
https://t.co/LtBKYc2krI