Dr. papascopy｜消化器内視鏡指導医｜医学博士｜育児と研究の両立

消化管内視鏡(ESD)中心の臨床｜医学博士
5年間育児に全振り→mJOHNSNOW×AIで初論文→1年で論文博士取得へ
発信：内視鏡Tips/注目論文の紹介/医学論文の書き方/パパ医師の時間術(AI活用)
「まだ遅くない」を体現していきたい

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日本語で見られる消化器内視鏡の手技動画サイトを整理しました。
ESD/EMR、ERCP/EUS、大腸挿入などを学ぶときの入口として使える一覧です。

参考にしたいので、抜けているサイトがあれば教えてください。

【リンク】
1. ガストロペディア
https://t.co/qcvWYofOMw
2. GI Sophia
https://t.co/OzpP7m6ike
3. e-casebook
https://t.co/AhQNhzdUFJ
4. gastroAI media
https://t.co/3eTUk1TWWz
5. JGES 内視鏡ビデオライブラリー
https://t.co/gy56CdNk0N
6. AMCO Medical Library
https://t.co/W5zjUlhpJq
7. OPExPARK
https://t.co/3LCZbiujJW
8. Olympus Medical Town
https://t.co/CTZAIOj3Hs
9. FUJIFILM 医療ライブラリ
https://t.co/5FHBxkqqN4
10. Boston Scientific Japan 内視鏡治療情報
https://t.co/WQXoTRoQeS
11. 大圃流エンドサロン
https://t.co/QtlVEqJxUp
12. 日本メディカルスキルアップ
https://t.co/xy5CA7vuEO
13. ClinicalCloud / Doctorbook
https://t.co/tN2tgmSDdU
14. 出雲中央クリニック 医療従事者向け動画
https://t.co/5GqPIfXxsM

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私がCSを学び始めた時の上司が、
ループ法で挿入が異様に早くて(体感的には平均1分くらいで挿入していた笑)、
最初はそれを目指していたんですが、やはり苦痛が伴いやすいのと、泥沼にはまる症例が多くて挫折しました。

それで色々教科書を探して、自分の感覚にピッタリきたのがカール先生の教科書でしたね。

カール先生の教科書で理論を学び、ブログ動画を1日1本見て、自分の頭に染み込ませるということを繰り返して、今のスタイルで安定したと思います。
それでもまだまだ道半ばという感覚なのが、CSの難しいところだし、面白いところだと思います。

カール先生の大腸内視鏡挿入術 [Non-loop法の挿入理論とテクニック] 第2版 https://t.co/wsI4u1Fq1A

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ブログですが、もう一つ大事なサイトを忘れていました。

現在はエンドサロンで配信されているようですが、カール先生でお馴染みの軽部先生の「大腸内視鏡道〜第2部〜」はかなりオススメです。

電車やバス通勤でCS挿入動画1本を毎日課していたら、1年で自分のCS挿入スタイルを確立できた実感があったのを記憶しています。

https://t.co/Yp0k8rVeBc

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@NaikaQuest コメントありがとうございます！

そうなんですよね！
それに気付いてからは文献もなるべくメモして後で確認するようにしてます！

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学会の教育講演を、

「初心者向けの講義」
「知っている内容の復習」

と思って、後回しにしていませんか？

若手医師ほど、教育講演をうまく使った方が良いと思います。

理由は、教育講演が「知識を増やす場」というより、

自分の知識のズレを補正する場

だからです。

臨床をしていると、知識はどうしても症例ベースで増えていきます。

よく診る疾患は詳しくなる。
あまり診ない疾患は抜ける。
自施設の方針には慣れる。
他施設の標準は見えにくくなる。

その結果、自分では分かっているつもりでも、知識の地図が少しずつ偏ります。

教育講演は、その偏りを戻す時間です。

もう1つ、教育講演には大きな価値があります。

スライドに出てくる参考文献は、その分野の最重要文献であることが多いです。

後で読むと、知識の整理になります。
論文を書く時にも、引用すべき文献を落としにくくなります。

聴く時は、全部をメモしようとしなくて良いです。

むしろ、

自分の理解と違った点
最近変わった点
臨床で判断に迷う点
自施設の方針と違う点
後で読むべき参考文献

だけ拾えば十分です。

教育講演は、初心者だけのものではありません。

若手にとっては、標準知識の地図を作る場。
中堅以降にとっては、知識のズレを補正する場。
研究をする人にとっては、重要文献を確認する場。

学会で最初に聴くなら、教育講演はかなり効率が良いです。

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補足です。

八木らは、NBIで早期胃癌を観察すると、
癌部がbrownish area、
周囲粘膜がgreen epitheliumとして見えることがあると報告しています。

green epitheliumは、
MUC2びまん性陽性の腸上皮化生であることが多いとされています。

除菌後発見胃癌では、
通常光で目立ちにくい病変を、
「緑の背景に茶色を探す」視点で拾うのが実務的です。

文献：
八木一芳ほか.
除菌後発見胃癌の内視鏡診断
NBIを用いたgreen epitheliumの視点からの観察法.
胃と腸. 2022;57:30-39.
doi:10.11477/mf.1403202635

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【内視鏡初学者シリーズ】

除菌後の胃、
きれいに見えて油断していませんか？

H. pylori除菌後は、
びまん性発赤や粘膜腫脹が落ち着き、
胃がきれいに見えることがあります。

ただし、
胃癌まで見つけやすくなるとは限りません。

除菌後胃癌では、

・小さい
・平坦、または浅い陥凹
・発赤が弱い
・境界が分かりにくい
・胃炎様に見える
・地図状発赤や腸上皮化生に紛れる

こうした形で見えることがあります。

ここで意識したいのがNBIです。

NBIでは、
腸上皮化生が緑色調の背景、
癌がbrownish areaとして見えることがあります。

つまり、
緑がかった背景の中に、
茶色く浮く場所がないかを見る。

個人的には、
除菌後の胃では、

通常光で背景を読む。
NBIで緑と茶色のコントラストを見る。
必要ならインジゴで凹凸と境界を確認する。

この順番を意識します。

特に、
腸上皮化生や地図状発赤が目立つ胃では、
病変が背景に紛れます。

だから、
「発赤が強い癌」を探すだけでは足りません。

緑色調の腸上皮化生の中に、
茶色く見える小さな違和感がないか。

そこを拾いにいく。

除菌後の胃は、
「きれいだから安心」ではなく、
「背景に紛れる癌を探す胃」
として見るのが大事です。

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補足です。

医学教育では、講義は今でも主要な教育方法の1つとされます。

ただし、講義を受ける側の作業記憶には限界があるため、情報を全部拾おうとすると学習効率は下がります。

学会の教育講演も同じで、

全部メモする
全部覚える
スライドを写経する

よりも、

「自分の理解と違う点」
「最近変わった点」
「後で読むべき参考文献」

を拾う方が、実臨床や論文作成につながりやすいと思います。

教育講演は、知識量を増やす時間というより、標準知識と重要文献を確認する時間です。

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補足です。

口演、ポスター、ワークショップ、パネルなどは、医学会に限らず学術集会全般で使われる発表形式です。

口演は、限られた時間で研究の要点を共有する形式。

ポスターは、参加者が発表者と直接話しながら研究内容を確認できる形式。

ワークショップは、講義を一方向に聴くだけではなく、実践的な方法や参加型の学びに寄せた形式です。

つまり、学会日程表は「偉そうな名前の一覧」ではなく、

標準を学ぶ
論点を知る
研究を探す
手技を学ぶ
人と話す

という目的別の地図として読むと、かなり使いやすくなります。

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学会日程表に並ぶ

・シンポジウム
・ワークショップ
・パネルディスカッション
・教育講演
・口演
・ポスター
・ランチョンセミナー

若手の頃は、違いがよく分からないまま参加していました。

ざっくり言うと、聴く目的が違います。

教育講演：
標準知識を学ぶ場。まず全体像を作りたい時に向いています。

特別講演・招請講演：
その領域の第一人者が、大きな流れや今後の方向性を話す場。細かい手技より「潮流」を見る時間です。

シンポジウム：
1つのテーマについて、複数の専門家が発表し、議論する場。その分野の現在地、標準、未解決点を知るのに向いています。

パネルディスカッション：
意見が割れやすいテーマを、複数の立場から討論する場。「結論」だけでなく、「なぜ意見が分かれるのか」を聴くのが重要です。

ワークショップ：
実践寄りの課題を扱う場。症例選択、手技の工夫、施設運用など、明日から使える知識を拾いやすいです。

ハンズオン：
実機やモデルを使って体験する場。見て学ぶより、実際に触って学ぶ時間です。事前登録が必要なことが多いです。

口演・ポスター：
個別研究や症例、施設経験の発表。自分の研究テーマに近いものを探すなら、ここが一番近いかもしれません。

ランチョン・サテライトセミナー：
企業共催の教育的セッション。デバイスや薬剤の実践情報は得やすい一方で、利益相反を意識して聴く必要があります。

学会は、全部を均等に聴こうとすると疲れます。

初学者なら、

標準を学ぶ → 教育講演
全体像を知る → シンポジウム
論点を知る → パネル
手技を学ぶ → ワークショップ／ハンズオン
研究の種を探す → 口演／ポスター

学会に参加する時の参考にしてみて下さいね。

[Antaa｜医師×Antaa Slide｜学びをつなぐ @antaa__jp]

【内科, 外科】
「ブラウザだけで Table 1 (サマリー表、患者背景) を爆速で作る」梅谷直亨 先生

📊皆様の📋学会・論文の準備が少しでも楽になることを願っています。学会での症例まとめ報告くらいだと、統計ソフトは使わなくても、この Table 1 でけで準備が済んでしまいます。▶︎

▼続きはAntaa Slideで
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補足です。

食道の白色病変を見た時の整理です。

・カンジダ：白色付着物
・EoE：白色滲出物＋縦走溝/輪状溝
・グリコーゲンアカントーシス：多発白色小隆起、ヨードで染まりやすい
・乳頭腫：白色調、疣状、外向き小隆起
・白板症/過角化：白色局面
・表在癌：NBI brownish area、血管不整、ヨード不染に注意
白さだけで診断しない。

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【内視鏡初学者シリーズ】

食道の白色病変、
全部「乳頭腫」や「カンジダ」で
片づけていませんか？
食道で白い所見を見た時は、
まず白さの原因を分けて考えます。
大きく分けると、

①付着物
②小隆起
③炎症性変化
④角化・白斑
⑤癌を疑う白色変化
です。

カンジダなら、
白色付着物として見えます。

EoEなら、
白色滲出物に加えて、
縦走溝、輪状溝、浮腫、狭窄を探します。
グリコーゲンアカントーシスなら、
多発する白色小隆起として見え、
ヨードで染まりやすいことがあります。
乳頭腫なら、
白色調、疣状、外向きの小隆起を考えます。
ただし、
ここで止まらないことが大事です。
白色病変の中には、
表在型食道癌、
白板症、
過角化が紛れることがあります。

特に、

・単発で不整
・周囲に発赤やびらんがある
・NBIでbrownish areaや血管不整がある
・ヨード不染を伴う
・白色角化が縦走する
こうした時は、
「良性っぽい白さ」で流さない。

こすって取れるのか。
多発か単発か。
隆起か付着物か。
NBIで茶色く見えるのか。
ヨードで染まるのか、不染なのか。
食道の白色病変は、
“白いから良性”
ではなく、
“白さの原因を分けて考える”

のが大事です。

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補足文献です。

① 鶴木絵里子ほか.
いわゆる“まだら食道”を予測する内視鏡所見.
Gastroenterol Endosc. 2019;61:141-150.
doi:10.11280/gee.61.141
https://t.co/fsX3tHXujj

白色光・非拡大NBIでGrade Cのまだら食道を予測する所見を検討。
「水平模様」または「血管透見低下」が、ヨード染色を考える指標になり得ると報告。

② Matsuno K, et al.
Endoscopic findings corresponding to multiple Lugol-voiding lesions in the esophageal background mucosa.
J Gastroenterol Hepatol. 2019;34:390-396.
doi:10.1111/jgh.14439
https://t.co/t63wzE4gFn

NBI/BLIでみるMDVや小さなbrownish areaが、multiple LVLと関連する所見として報告。

③ Ikenoyama Y, et al.
Artificial intelligence diagnostic system predicts multiple Lugol-voiding lesions in the esophagus and patients at high risk for esophageal squamous cell carcinoma.
Endoscopy. 2021;53:1105-1113.
doi:10.1055/a-1334-4053
https://t.co/bDslYWYlWE

白色光・NBIの非染色画像からAIでmultiple LVLを予測。
感度84.4％、特異度70.0％、正診率76.4％。

NBIはヨードの代替ではなく、
「Grade Cを疑い、ヨードを考える入口」
として使うのが実務的だと思います。

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【内視鏡初学者シリーズ】

まだら食道は、
ヨードを撒いて初めて分かる。

基本はそうです。

ただし、
ヨード散布する前に疑うヒントはあります。

先ほどのポストの通り、
LVLは、Lugol-voiding lesionsの略で、
ヨードで染まらない不染帯のことです。

Grade A：不染帯なし
Grade B：1画面に1〜9個
Grade C：1画面に10個以上

特にGrade Cは、
いわゆる「まだら食道」のイメージです。

では、
ヨードを撒く前に何を見るか。

白色光やNBIで意識したいのは、

・水平模様
・血管透見低下
・小さなbrownish area
・拡張血管の小集簇

です。

なかでも、
水平模様または血管透見低下は、
Grade Cを疑うヒントになります。

NBIでbrownish areaだけを探していると、
病変単体には目が向きます。

でも、
まだら食道を疑う時は、
背景粘膜を見ます。

この食道は、
Grade Cっぽい背景ではないか。

ヨードを追加すべきか。

同時性・異時性の食道癌や、
頭頸部癌まで意識すべき背景か。

個人的には、
NBIで食道を見る時、

「癌らしいbrownish areaはあるか」

だけでなく、

「背景食道が荒れていないか」

も見るようにしています。

LVLは、
不染帯を点で見る所見ではなく、
背景食道を面で読む所見です。

NBIでも、
「まだら不染」を疑う所見を探し、
食道癌ハイリスク症例を見つけましょう。

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補足です。

LVL Gradeは、
背景食道粘膜のfield cancerizationを反映する指標として使われます。

JEC研究では、
異時性食道SCCの5年累積発生率は
Grade A 6.0％、B 17.8％、C 47.1％。

頭頸部SCCも
Grade A 0％、B 4.3％、C 13.3％。

Grade Cは要注意です。

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【内視鏡初学者シリーズ】

ヨードを撒いた時、
病変だけを見ていませんか？

食道では、
1つの不染帯だけでなく、
背景粘膜にどれくらい不染帯があるかも重要です。

Lugol-voiding lesions、LVLです。

LVLはGrade A/B/Cで整理されます。

Grade A：
ヨード不染帯なし

Grade B：
1画面に1〜9個の不染帯

Grade C：
1画面に10個以上の不染帯

特にGrade Cは、
いわゆる“まだら食道”のイメージです。

ここで大事なのは、
不染帯を全部癌として扱うことではありません。

LVLは、
食道全体がどれくらい
発癌しやすい背景かを見る所見です。

頭頸部癌患者では、
多数の不整形LVLがあると、
同時性の食道扁平上皮癌リスクが高いことが報告されています。

また、食道扁平上皮癌の内視鏡治療後も、
LVL Gradeが高いほど、
異時性の食道癌や頭頸部癌が増えます。

ある報告では、
異時性食道扁平上皮癌の5年累積発生率は、

Grade A：6.0％
Grade B：17.8％
Grade C：47.1％

でした。

つまりLVLは、
「この不染帯が癌か？」を見るだけの所見ではなく、

「この患者さんは、
多発・異時性病変に注意すべき背景か？」

を読む所見です。

ヨードを撒いたら、
病変を点で見るだけでなく、
背景食道を面で読む。

LVL Grade Cでは、
同時性病変、異時性病変、
頭頸部領域まで意識したいです。

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補足です。

EoEで覚えておきたい所見に、
キャタピラーサインがあります。

これは、
キャタピラの履帯状に見える所見です。

縦走溝に挟まれた、
脆く少し隆起した粘膜が連続して見える。

Ayakiらは、
この所見をEoE診断の新しい内視鏡指標として報告し、
感度83.3％、特異度98.1％としています。

もう1つはNBIでのベージュ色調です。

NBIでは、
正常食道粘膜より淡いベージュ色に見え、
点状血管の増生や、
シアン調粘膜下血管の不明瞭化を伴うことがあります。

これらは診断確定ではなく、
EoEを疑うためのヒントです。

症状、内視鏡所見、生検を合わせて判断します。

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【内視鏡初学者シリーズ】

EoE疑い、
食道が正常に見えたから
生検していませんか？

EoEは、
好酸球性食道炎のことです。

まず大事なのは症状です。

・食物がつかえる
・肉やパンで詰まりやすい
・食事に時間がかかる
・水で流し込む癖がある
・食物嵌塞の既往がある

こうした話があれば、
食道が一見きれいでも注意します。

典型的には、

・輪状溝
・縦走溝
・白色滲出物
・浮腫
・狭窄
・食道径の狭小化

を見ます。

さらに覚えておきたい所見があります。

1つは、キャタピラーサイン。

縦走溝に挟まれた、
脆く少し隆起した粘膜が連続し、
キャタピラの履帯状に見える所見です。

もう1つは、NBIでのベージュ色調。

通常の食道粘膜より、
淡いベージュ調に見える領域が、
好酸球性炎症の強い部位を示すことがあります。

ただし、
所見だけで診断しない。

EoEは、
症状、内視鏡所見、生検を合わせて診断します。

個人的には、
EoEを疑う時は、

「見た目が正常か」より、
「症状がEoEらしいか」

を先に考えます。

生検は1か所だけで終わらせない。

口側食道と肛門側食道から複数採取し、
目立つ部位があれば、そこも狙う。

EoE疑いでは、
“正常に見えるから採らない”
ではなく、

“症状があれば、正常様粘膜でも採ることがある”

と覚えておきたいです。

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【内視鏡初学者シリーズ】

非飲酒・非喫煙だから、
食道癌は少ない。

これはほとんどの場合は正しいです。

ただし、
低リスクに見える人に出てくる
“いつもの食道癌らしくない形”
があります。

意識したいのは、

白色調で、
縦に走る病変です。

典型的な食道扁平上皮癌のように、
飲酒・喫煙歴があり、
まだら食道の中に
brownish areaとして出るとは限りません。

非飲酒・非喫煙、
特に女性の表在型食道扁平上皮癌では、

・白色角化を伴う
・縦走傾向がある
・中部食道に出ることがある
・炎症や擦過変化に見えることがある
・背景にまだら食道が目立たないことがある

こうした所見が報告されています。

だから、
白い縦走変化を見た時に、

「炎症かな」
「食物や薬剤でこすれたのかな」

だけで流さない。

NBIで、
褐色調の変化や血管不整を確認する。

必要ならヨードで、
不染域や病変の広がりを確認する。

食道癌は、
高リスク背景だけで探すと、
低リスク群の非典型例を見落とします。

非飲酒・非喫煙者の
白色縦走所見。

これは、食道観察で覚えておきたい形です。

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【内視鏡初学者シリーズ】

MALTリンパ腫疑い、
生検1個で終わっていませんか？

胃MALTリンパ腫は、
胃癌のような1つの明瞭な病変として
見えるとは限りません。

発赤、びらん、褪色、
敷石様変化、皺襞腫大、
浅い陥凹、潰瘍様変化。
所見はかなり多彩です。
特に褪色調の浅い陥凹では、
未分化型癌との鑑別が難しいことがあります。

この時に意識したいのは、
・単発か、多発傾向があるか
・境界がやや不明瞭ではないか
・周囲粘膜と連続する変化ではないか
・皺襞集中や褪色が目立つか
・NBIで血管・表面構造に癌らしい不整があるか
です。

だから、
「一番赤いところを1個だけ生検して終了」
では足りないことがあります。

個人的には、
MALTリンパ腫を疑う胃では、
“代表病変をつまむ”というより、
“病変分布を拾いにいく”意識を持ちます。
異常に見える部位を複数か所。
必要なら背景粘膜も含めて採る。

そして写真では、
近接だけでなく、
胃のどこに、どの範囲で所見があるかを残す。

病理医にも、
「MALTリンパ腫疑い」
「未分化型癌との鑑別」
を伝える。
MALTリンパ腫疑いは、
「1個つまんだか」ではなく、
「鑑別と分布を考えて採れたか」が大事です。