アタラックスP

救急科専門医/医科歯科ダブルライセンス/救急総合診療/日々の学びを呟きます /予防医学/筋トレ/資産形成/子育て

[長澤 将（Tasuku Nagasawa）｜准教授・著書24冊の腎臓内科医 @RealTNagasawa]

コツは「低Naを見たら、反射的に尿を採る」。

尿浸透圧が高ければADHが働いている=飲水制限が効く病態。
尿Naが低ければ有効循環血漿量が減っている=塩と水が要る病態。

血清の一点では区別できないものが、尿のNa・浸透圧で像を結ぶ。
この「尿の読み方」を、ドリルで手を動かして掴んでほしい。

[長澤 将（Tasuku Nagasawa）｜准教授・著書24冊の腎臓内科医 @RealTNagasawa]

低Na血症は、血液だけ見ても原因は分からない。

同時に「尿」を測るのが近道だ。
尿浸透圧でADHが効いているか、尿Naで体液量が減っているか——
たった2項目で、SIADHか、脱水か、体液過剰かが、その場で割れる。

[Y Kano @ykano21]

・貧血が出現する前であっても、多量飲酒者の約90%では大球性変化(MVC 100-110程度が多い)がみられる。
・そしてこのアルコール誘発性の大球性変化は、葉酸・ビタミンB12が充足していて、かつ肝硬変などの肝疾患のない人にも生じうる。
・その機序は不明であるが、赤血球膜に蓄積するアセトアルデヒド付加体が関与している可能性がある。
・患者が飲酒を中止した後、大球性変化が消失するまでには2〜4か月を要する。
・併存する鉄欠乏がある場合、相殺されてこの大球性変化が目立ちにくくなる（この場合はRDWが上昇すると思われる）
https://t.co/BxwaBOlF5N

[小谷祐樹 Yuki Kotani｜集中治療医 @YukiKotani5]

敗血症性ショックの患者さんでノルアドレナリンとバソプレシンを併用しているときの減量方法、についての私見

①原則：パラレルに減らす→ノルアド 0.1 γ 残してバソプレシン終了→ノルアド終了
（理由）一旦併用を始めたら、違う作用機序の薬剤をできるだけ併用し続けたい派です。相乗効果で血管収縮薬の合計量を減らせると思ってます。バソプレシンを先に終了するのは、ただ単に最後はノルアドレナリン単剤にする方が分かりやすいかなと思ってるからです。

②特にバソプレシンを残したいとき：右心不全・肺高血圧症があるとき、頻脈・不整脈で困ってるとき
（理由）バソプレシンは肺血管抵抗をあげないと言われています。また純粋な血管収縮薬で心臓への直接作用がないので、不整脈で困ってる（AFで血圧低下→頻回にDC要するなど）ときは、バソプレシン残しでいきたいです。

③特にノルアドレナリンを残したいとき：徐脈で困ってるとき、腸管や四肢の虚血がある／懸念があるとき
（理由）②の逆です。ノルアドは弱いながらβ刺激作用があるので、相対的徐脈のようなケース（徐脈で拡張期血圧低下→MAP低くなる）ではHRを上げてくれて助かります（むしろバソプレシンはHRを下げる傾向にあります）。バソプレシンの有害事象には腸管虚血や四肢末端壊死があるので、そうした所見が既にあったり、透析患者さんのように動脈硬化が著しくて虚血の懸念が強い症例では、ノルアドレナリンを残しながらバソプレシンを優先的に減量します。

ぼくはこんな感じで考えてますが、みなさんはどうしてますか？

[ヒロ@会社を作った医者のブログ @doctor_hhm]

幸せに生きるコツは自分のことを好きな人と遊び自分のことを評価してくれる人と働くことだよな。
自分を雑に扱う人に認められようとするほどキツくなる。

大事にしてくれる人を大事にするのが結局一番良い。
これがコスパの良い生き方というものか…

[中田賢一郎/さくらライフグループ代表/医師x僧侶x経営者/ @n_kata]

ガッツさんもノックアウトした肺炎球菌、ワクチンである程度抑えられます。

肺炎球菌ワクチンはここ1年でかなり変わりました。

プレベナー20は、90種類以上ある肺炎球菌のうち20種類をカバーする20価結合型ワクチン。2026年度からは、65歳以上などの成人定期接種でも、従来のニューモバックスに代わって使われています。

しかもプレベナー20の強みは、カバー血清型が増えたことに加えて、結合型ワクチンなので免疫記憶が期待できることです。従来のように5年ごとの追加接種を前提にしなくてよく、原則1回接種で良くなったのはでかい。

さらに、結合型なので乳幼児でも免疫がつきやすく、小児の定期接種でも使われてきた仕組みです。成人でも今後はこちらが主流になっていくと思います。

[山口裕崇｜Yamaguchi Hirotaka, MD, ID×Anesth @ul3DTSiTFF3TvSL]

いま話題のこちら、読みました🙌
今日から実践できるコンテンツで、診療のみならず、脳内もハックされること必至…
そして、エビデンスユーザーの反対は「エビデンスの奴隷」になっている人☠️

[茨城の「墨子」に俺はなる！ひたちなかGIM：柴﨑俊一 @sn1shibazaki]

タスクのコツ！大きな仕事をいきなりやろうとするから「明日やろう」になり、結局やらない！＃サラミ・スライス方式を！
https://t.co/nlOcqF4TWM

（本文より）
いきなり大きな課題に取りかかろうとするのは、サラミソーセージにかぶりつくようなもの。サラミソーセージはそのままでは大きすぎて食べにくいが、薄くスライスすれば、食べごろの大きさに。すると、自然と食欲がわき、一口食べるともう一口食べたくなり、さらにもう一口……と、次々に平らげてしまう。

大きな課題を細分化するのも、それと似ている。

[わんきち@年商1億の副業公認会計士 @wankichi_wan]

ワイが婚活で会った女医たちを紹介！（n=30程度）

①昭和医大卒の腎臓内科医
全く目が合わず声も聞こえずの超人見知り。どうやって診察してるのか疑問。

②旭川医大卒のバイト医
マイナースポーツで世界選手権にでるなど活躍。我が強すぎて扱いづらい。

③聖マリアンナ卒の整形外科医
30前半なのに40代に見える老け顔。お見合いでスポーツマンのワイに日焼け防止の指導を始める。

④京大卒のバイト医
医局の働き方が嫌でフリーターに転身。何してるのかよくわからず。

⑤徳島大卒の精神科医
初対面で専業主婦になりたいと発言。デブスで会話する気にもならず。コース料理を打ち切り撤収。

⑥横浜市立卒の救急科医
人間こうあるべき論が強すぎる。自己紹介文が2,000文字はあった。気が強すぎて女として見れない。

⑦横浜市立卒の麻酔科医
結婚を見据えて交際していたが、ディズニーの世界観を分かってくれないからと振られる。

⑧マイナーな内科医（大学不明）
超可愛かったが、仮交際1回目で切られる。選びたい放題だったのだろう、入会後2ヶ月ほどで成婚退会しIBJSから消えた。

⑧のような子は激レア。
男側にある程度のスペックがあれば女医に会えるが、婚活に出てくる女医は基本的に難ありで結婚には向かない。

[rtakenaka @rtakenakatky]

子宮頸がんの腔内照射って鎮静してやるんですが、放射線科医って急変対応に慣れていないので、どの施設も急変時には救急部をコールできる環境でやってる。昔、患者さんが歯科の先生で「寝ている間に終わりました。うちでも鎮静薬使おうかしら」と言ったので、絶対やめた方がいいですと答えたことある。

[EARLの医学&AIノート @EARL_med_tw]

開胸することなく心筋細胞の塊「心筋球」をカテーテルを使って重い心不全患者に移植する　長野県松本市信大病院で世界初の手術
https://t.co/Qbi8zAKD4J

すげぇ

[茨城の「墨子」に俺はなる！ひたちなかGIM：柴﨑俊一 @sn1shibazaki]

昔の本を読み返す。緩和ケア医：大津先生の本より
＃死ぬときに後悔すること２５

なるほどなー。
改めて毎日を誠実に生きようと思った。

[ダックス医 @DachsClinic]

ワイクリニックの個人的な降圧戦略

生活習慣指導はする、二次性高血圧も原発性アルドステロン症とOSAは積極的に調べる。その他はオプション。その上で薬物の特性が

CCB(アムロジピン)：血圧は用量依存的に下がる。しかし浮腫の副作用も用量依存的に増え、特に10mgは多い。

ARB：血圧の用量依存性が浅く、最大用量の1/4で最大効果の60-70%、1/2で80%を達成。ただし用量増やしても副作用による中止率が増加しない。恐らく唯一、蛋白尿や左室肥大への効果は降圧と独立して用量依存性。

サイアザイド(インダパミド)：最低用量で最大降圧効果。副作用は増量で指数関数的に増える。

であることと、ACCOMPLISH試験でRASi＋CCBがRASi＋サイアザイドより予後が良かったこと、また初期から2剤併用が勧められていることから

早期からアムロジピンとARBを併用する。
血圧調節はアムロジピン2.5と5メインで行う。10はなるべくいかない。

ARBは増量によるデメリットがほぼないので、蛋白尿と心電図LVHによるHMODの証拠があれば基本的に最大量にあげる。増量による降圧作用はあればラッキー程度。

アムロジピン5＋ARB最大量で目標達成しなければインダピミド0.5から追加し、採血見ながら1までは上げるかもしれないが基本それ以上増やさない。

それでも下がらなければガイドライン上は可能ならアムロジピン10・インダピミド2への増量だが、副作用が嫌な場合は先にMRA導入してしまう。
これで駄目ならアムロジピンをニフェジピンCR40/40に変えたりする。
それでも下がらなければ困る。

[ひよっこ救急医 @qqqjunpei]

✅意思決定能力どう判断する？

ERでは認知症、酩酊等々で意思決定能力の判断に悩むことがありますよね。

例）
〇「危険な病態があるが治療せず帰宅」を希望
〇 治療CODE未決定

判断材料の１つとして2007年にNEJMで紹介された「Decision making capacity」をまとめてみました✨

[茨城の「墨子」に俺はなる！ひたちなかGIM：柴﨑俊一 @sn1shibazaki]

＃ユマニチュード　＃BPSD　の酷い認知症患者さん、「暴れる」「手に負えない」のレッテルを貼る前に、僕らの接し方は最低限、見直そう

ただBiomedicalだけ深めればよいからの卒業。それも　＃ひたちなかGIM　

図は以下より引用
https://t.co/BoLbxIKgnD

[茨城の「墨子」に俺はなる！ひたちなかGIM：柴﨑俊一 @sn1shibazaki]

患者さんはPOCUSあててもらうと嬉しい…らしい

家庭医・医学教育研究者の省察的実践録: POCUSに関する患者経験 https://t.co/Sv9hdhLiuN

エコーは身体診察の延長線
ゆえに、声かけながらのPOCUSならば、身体診察の「手当て」のような効果が、エコーでもあるんでしょうね。

[ダックス医 @DachsClinic]

chatGPT/Claude/GeminiがOpenEvidence上回ったんか...

確かにchatGPTとOpenEvidenceに同時に質問しても答えは基本的に同じだけど、やっぱOpenEvidenceの答えのほうが安心感はあるのよね...

[救急医 徳竹雅之 TOKUTAKE MASAYUKI @MasayukiToc]

頸椎カラー、つけっぱなしになってませんか？

外傷で救急搬入された患者、とりあえずカラーをつけたまま検査を進めていきます。

でも異常がなさそうなとき、いつ外すかが悩ましい…

✅ 非重症例の「さじ加減」が実は日常的に悩ましい
✅ 画像撮りすぎは被曝とコスト増
✅ クリアランスは装着と同じくらい大事な判断
✅ 見逃してはいけないPitfallも整理

https://t.co/h5LvGbfYLt

[ヌルヌルさん(安心) @rVK4gqlMdGAFLLl]

「お金がたまる/たまらない」って観点からいうと「外食しない」とか「風俗いかない」とかより圧倒的に「住居に大金ぶち込まない」だと思うぞ。

[Yohei Masuda @YoheiM_MD]

臨床推論という単語を聞くと、診断推論を思い浮かべることが多いと思います。

近年は診断のみならず、異なるスキルを用いてマネジメントについて推論を行う重要性が認識され、マネジメント推論(Management reasoning)というコンセプトが提唱されています。

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https://t.co/T68ZWBortB