河野 将也

[ONE PIECE スタッフ【公式】/ Official @Eiichiro_Staff]

◤◢◤◢◤ 2027年 & 2029年 ◢◤◢◤
◢◤◢◤⠀ 映画公開決定 ⠀◢◤◢◤◢
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2027年夏
『𝐎𝐍𝐄 𝐏𝐈𝐄𝐂𝐄 𝐅𝐈𝐋𝐌 𝐆𝐎𝐃 𝐕𝐀𝐋𝐋𝐄𝐘』
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2029年
『𝐎𝐍𝐄 𝐏𝐈𝐄𝐂𝐄 𝐅𝐈𝐋𝐌 𝐁𝐀𝐀𝐃』
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@OP_FILMGV #ONEPIECE
#OP_FILMGV #OP_FILMBAAD

[Fabrizio Romano @FabrizioRomano]

🚨🔴🔵 Takehiro Tomiyasu to Crystal Palace, here we go! Medical passed in London and contract to be signed in next 48h.

Japanese defender joins #CPFC as free agent after leaving Ajax in the summer. 🇯🇵

[医療統計start-upサロン @tokei389950]

【朗報】
日本統計学会より定価1,980円で
刊行された書籍が無料で公開されています。

https://t.co/PtKa39mIhv

『データ分析のための統計学入門』

第1章　データ分析への誘い
第2章　統計データの記述
第3章　確率
第4章　確率変数の分布
第5章　統計的推測の基本
第6章　カテゴリカル・データの統計的推測
第7章　量的データに対する推測
第8章　線形回帰への入門
第9章　重回帰とロジスティック回帰

統計とは何か、t検定とは何か、信頼区間はなぜ設定されるのかなど、基礎から統計学の考え方を丁寧に押さえていきたい方におすすめです。

400p越えの大ボリュームなので
保存して後で時間がある時に
ぜひゆっくり読んでみてください！

[ゴッドアームほくと @hokuto_slot]

実戦終了しました❗️
店内ナンバーワンタコ勝ち🐙笑

今日は東京喰種で
マジでとんでもないことになりました🔥

詳しくは後日の動画にてご覧ください！

そして今日は本当にたくさんの方に声をかけていただき
めちゃくちゃ楽しかったです♪

現地のファンの方と直接お話しできるのが本当に嬉しくて
改めて来店演者をやらせてもらえてよかったなと思いました😊

店内は東京喰種を中心に
ゴッドイーター、北斗転生あたりも賑わっていて
その他おすすめ機種もかなり良さげでした！

大分県初来店
最高に楽しかったです！

ありがとうございました！

【PR】
Dee2

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

「鼠径ヘルニアの還納方法のコツ」
※研修医から専攻医向け（救急医も？）

鼠径ヘルニアの嵌頓を見たことがありますか？

鼠径ヘルニアとは、主に小腸が鼠径部に脱出する疾患です。

症状として、鼠径部の膨隆・鼠径部の違和感・痛みなどがありますが、嵌頓（かんとん）すると、腸の流れが悪くなる腸閉塞や、腸の血流が悪くなる腸壊死につながり、ときに緊急手術になることがあります。

救急外来では、しばしばこういった鼠径ヘルニアの嵌頓という症例が来ます。

この鼠径ヘルニア嵌頓を体の外から手で押して戻すことを「用手還納（ようしゅかんのう）」と言いますが、還納ができない場合は、緊急手術になります。

※ちなみに、壊死までのゴールデンタイムは6時間です。指をキツく縛ると血流が悪くなりますよね、一般的に人体の組織は6時間くらいで組織の壊死が始まります。嵌頓したらすぐに救急外来に行きましょう。

さて、消化器外科医はこの用手還納のスキルが大事なのですが、その見た目の地味さからコツをつかむのが意外と難しいのです（傍から見ると動きが少なくわかりにくい）

具体的にどのようにするか、
これにはコツがあって

①方向: ヘルニア嚢をヘルニア門に向かって押す
②強さ: 力強くグイグイと押さずに、じわーっと包み込むようにゆっくり押す
③ 時間: 5分-10分（長い時は15分-30分)程度均一な力をかけ続ける

①方向について
当然方向が違ったら入るわけありません。ヘルニア嚢をやや外側頭側・同側の上前腸骨棘（腰骨）の方向に押します。
これは出口であるヘルニア門が上前腸骨棘と恥骨結節の中点にあり、小腸はそこから出て鼠径管を通って陰嚢方向に向かうからです。研修医は鼠径ヘルニアの手術の直前に嵌頓じゃない膨隆を戻してみるとイメージしやすいかもしれません。

②強さについて
強く押すと弱った小腸を損傷して、腸管穿孔につながります。均一な力で、どこか一点に力が加わりすぎないように押します。例えるなら「おにぎりを握るように」お米がぐちゃっと潰れず、ただしっかりと形が整うような力。（大きなものだとMr.マリックのハンドパワーみたいな形になります。「きてます！」です笑）
これは、圧迫がただ物理的に戻すというだけではなく、鬱血してむくんだ小腸の間質の水分や腸液を腹腔内に押し出すためです。

③時間について
力を加える目的は物理的に戻すことだけではなく、鬱血した組織の浮腫を取ったり、腸液をゆっくり戻してあげるという意味もあるということで、組織の水分はゆっくりしか移動しないので、時間がかける必要があります。
経験的には嵌頓して時間が経った小腸は5〜15分くらいはかかります。
大きなものだと30分以上格闘してることもあります。

さて、戻せなかったら緊急手術になるのですが、戻せた場合も腸閉塞がある場合や、時間が経っており遅発性穿孔（後から穴が開く）のリスクが高い場合は入院して経過観察します。
場合によってはその入院中に根治的な手術を行うこともあります。

以下は私見ですが、簡単に戻らないものは、はやいこと鎮静した方がいいと思います。
整形外科の脱臼整復もそうですが、痛がって力が入るのを防いだり（腹圧がかかると出てくる力が増える！）、そもそも患者さんの苦痛をできるだけ減らしてあげたいです。

鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアは戻ります（大腿は戻りにくい）が、閉鎖孔ヘルニアはエコーを使ったFLOGS法という全く別の方法になります。それはまた別の機会に。

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

【外科専攻医向け】

「胆嚢炎ラパコレのtips」
⚪︎基本的なこと
・Rouviere溝とS4基部のラインから腹側で勝負する。
・胆嚢漿膜の切開。背側腹側ともにできるだけ切っておく。（教科書的には2/3まで）
・背側からの剥離をできるだけやってから腹側に向かう。背側は後区域枝を気をつければあとは腹側の胆管損傷だけ気をつければよい。
・CVSの確保。動脈が太ければ末梢まで追っていって肝臓に入っていかないか確認。（catapiller hepatic arteryという蛇行している右肝動脈がある）

⚪︎細かい手術の原則
・面作りが大切。つまりきちんとした展開。自分の左手鉗子ももちろんだが、助手の鉗子もしっかりコントロールする。肝臓を底辺とした四角形をつくること。（これは他の手術でもいえるが）見ていてまあまあ多いのが、例えば腹側剥離の際に助手は頭側に押しすぎて面が潰れてしまったり、力が強すぎて術者左手の力がかかりにくくなってしまったり。この時に、助手鉗子を頭側腹側だけでなく、外側に少し転がすようにさせたり、力を少し緩ませたりする。
・左手は肝床から垂直に離す方向に牽引して視野をとると良い。（だからこそ助手鉗子が頭側の力が強すぎると良くない時がある。）
・右手の剥離はとにかく胆嚢から離れない。胆嚢はいくら傷つけてもいいが、肝臓や胆管は傷つけてはいけない！例えば、腹側の頚部剥離では、胆管と胆嚢頚部の間が広くても（胆嚢管が長くても）胆嚢沿いで操作を行う。胆嚢管内に結石がある時は別。
・基本的にフック型電気メス一本でいける。（超音波凝固切開装置に慣れさせるために使わせたり、フック型電気メスがラパコレ特有のデバイスだから応用が効かない、という意見もあるが、使えるものは使ったほうがいいし、応用とかではなく安全に完遂できるかが大切と思う。）
・フック型電気メスは基本的にはひっかけて切るの繰り返しだが、安全な所は背切り（当て切り？）でもよい。（開腹ならヘラを使うはず）
・ひっかけて切るときは腹側を透見できるくらい薄く剥離できるくらいにしてから切る。
・頚部付近で背切り（当て切り）をしないようにしている。

⚪︎困難症例や要注意ポイント（対応は後述）
・後区域枝の交流部が三管合流部に近い
・胆嚢間が短く胆嚢管ギリギリまで石があり総胆管が細い
・慢性胆嚢炎で胆嚢自体が萎縮しておりハルトマン嚢の膨らみがわからないために頸部処理のメルクマールが乏しい
・胆嚢自体が折れ曲がっている
・胆嚢周囲膿瘍になっている
・内側区域が大きくて邪魔になりそう
・高度な脂肪肝
・肝臓が受けになっている

⚪︎経験的にわかったこと
・3日目くらいまでは層がわかりやすいので吸引で鈍的剥離しては出血を止めてで進めれる。簡単。それ以降は層がわかりにくくなっていき、1週間くらいからは胆嚢の丸みを意識して道なき道を進む（ここは膵炎後のPDの膵切離とかに似てる）。胆嚢粘膜下層の焼け方、肝臓の焼け方を見てどちらかが出てきたら修正する。胆嚢はズタボロにしてもカッコ悪いだけだが、肝臓を傷つけると、下手したらV5や右下肝静脈から大量出血するため、肝臓の焼け方を見たり、レネック被膜を超えて肝実質を見たらすぐに修正を！
・肝静脈からの出血はソフト凝固で焼きまくらない！少し焼いて勢いが治らないときに焼きまくるとどんどん穴が広がる。出血点をつまんでZ縫合か両側グリップ！サージセル＋圧迫でも良い。

⚪︎引き出しを増やす
・胆嚢が持てない時は鉗子をパーにして押すか、ずれないようにガーゼを噛ませてもいい。が、先に胆嚢底部から穿刺吸引することが多い。
・心窩部12mm、追加ポートをためらわない。チーム医療！
・胆嚢が折れ曲がっている時は中途半端に剥離したままだと助手による底部の頭側腹側の牽引が効かないので、全部外すか、外してある体部を牽引すると効果的。
・内側区域が邪魔ならガーゼを入れる。この時にガーゼが邪魔にならないように肝十二指腸間膜と内側区域の間に入れて、胆嚢の上に置かないのがポイント。あまりに邪魔なら2-0直進プロリンで肝円索の吊り上げか、もう一本ポートを追加して助手に上げさせる。

⚪︎Bail outをためらわない
・以前は遺残胆嚢管結石が問題になるって習ったけど、意外と胆嚢管どころか胆嚢頚部を少し残しても、問題にならないことが多い印象。（胆嚢亜全摘後の30%で遺残胆嚢管結石で症状が出るとの報告も）
・胆嚢管を処理する場所が胆管に近く危ない時は胆嚢管を追わずに頸部で切開して胆石を取ってから、胆嚢管の入り口を確認して
巻き縫いでもステープラーでもエンドループでも。ただし術前に癌が疑われるような画像であれば、開腹移行が妥当。（それはそもそも最初から開腹でやったほうがいいかも）

・術中胆道造影も。どうしても胆管との距離がわからなければ、ラパロでも細いtubeを胆嚢管につっこんで造影。
↓続く

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

春から消化器外科を回る研修医の先生へ（第三弾）

虫垂炎、イレウスに引き続き「胆石・胆嚢炎」の見かたです。

「石があるから手術」という単純な話ではありません。外科医が術前に何をみて診断し、術中のリスクをどう回避しているか、そのエッセンスを凝縮しました。（私見あり）

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

春から消化器外科を回る研修医・外科医になる先生へ。（第二弾）

当直や救急外来で、虫垂炎と並んで頭を悩ませるのが「イレウス/腸閉塞」。

「腸が張っているから即イレウス！」と安易に考えず、外科医が何をみて診断や治療を決めているのか、その実践的なエッセンスをまとめました。（私見あり）

[ぞーさん消化器外科医 @gMuhNNQnhUIqZoN]

春から消化器外科を回る研修医＋外科医になる先生へ。

当直帯で最も呼ばれる疾患の一つ、「急性虫垂炎（Appe）」。
「右下腹部が痛い＝アッペ」と短絡的に考えず、外科医が何を考え、どこを見て手術の判断をしているか。痒いところに手が届く実践的エッセンスをまとめました。
（私見あり）

[長谷川あかり @akari_hasegawa]

ずっと出張に行っていた夫がやっと帰ってきたので、バター酒蒸しハンバーグをつくりました。フライパンひとつ、ヘラで混ぜるだけだから、包丁も手も使わずに20分で完成します。酒蒸しにした汁をそのままソースにするのもポイント。牛乳をたっぷり入れると、ふっくらとして美味しいんです。

[Liverpool FC @LFC]

Liverpool Football Club are devastated by the tragic passing of Diogo Jota.

[Fabrizio Romano @FabrizioRomano]

Liverpool striker Diogo Jota and his brother have both passed away due to traffic accident, reports Marca.

Deepest condolences, support, and thoughts are with those involved, his family and loved ones.

May his soul rest in peace. 🤍🕊️

[Cristiano Ronaldo @Cristiano]

É por nós. É por vocês. É por Portugal. Amanhã é dia de fazer história outra vez 🇵🇹

[Kevin De Bruyne @KevinDeBruyne]

Dear Manchester. 💙

[河野 将也 @samaya1210]

@_is_Win 忘れてる可能性あります、、

[あの STAFF @ano_staff]

【NEWS】
あの✖️バッドばつ丸
初めてのコラボレーションが決定！

詳細は続報をお待ちください🌟
#あの #バッドばつ丸