さとし@在宅緩和ケア薬剤師

在宅医療、特に終末期緩和ケアに関わっています /的確なアセスメントと処方提案できる薬剤師になりたい/在宅療養支援認定薬剤師/スポーツファーマシスト/学校薬剤師/猫と日本酒がめっちゃ好きです

[yam yam @hey_ocha]

個人的には、薬剤師さんの最大の欠点は、薬効からクスリが決められると勘違いしてることだと思います。
これは零売の診断の話ではなく、病院薬剤師の処方提案の話から日々感じていることです（というか、薬剤師と議論している）

薬剤師は変化する症状の原因を薬効から判断しがちで、そのために鑑別が極めて一面的で、明後日の間違ったアセスメントから処方提案してくることがままあります。また、薬を使うべきでない場面でも、無邪気にガイドラインで次の薬はこれです、と提案してきます。これは実は非常に危険で、処方提案は専門外の医師にされるので、専門家が提案するなら、と乗ってしまう医師も多いです（どちらが悪い、という話をするつもりはありません。相互作用なので）
これらの点から、処方提案するなら、診断的な視野のOJTなり何なりが必要ではないか、と話し合ったことがありますから「薬剤師だから薬をまず考えるのは仕方ない」という答えが複数人、複数回頂いています。

残念ながら、人体は薬を前提に動いてないので、薬をまず考える人が処方提案すると、病態を悪化させることも少なくありません。薬剤師への処方権はまだまだはるか先、その存在も見えない地平の先にあるのが現状だと思います。

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

@zonntak ぜひぜひ😊

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

@zonntak 帰りの道中に連絡があるかも…笑

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

@zonntak めっっちゃ分かります
自分の中に立ってる旗を見つめ直したり、起こった事象を構造化して課題や問題点の言語化・仮説化する作業はとても大事だと僕も思います。
「旗」と「課題」が見えてくれば、自分が何をすべきかも見えてきますもんね。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

必要なのは「指示」と「報告」だけ。
それをわざわざ「指示書」や「報告書」にして郵送っていつの時代ですか。

訪問看護指示書、報告書も、なんなら診療情報提供書も主治医意見書も全部電子化してください。ICTで日頃から情報共有しているのにわざわざ「文書」を出すことの合理性はどこにあるのか。

[永田 鵄 @_fukururu]

絶滅の危険度をまとめた環境省のレッドリスト、シマフクロウのランクが下がり、亜種ダイトウコノハズクが絶滅危惧種ⅠA類に選定。
よく注目される種、熱心に研究発表される種の希少さが認められて保全が進む一方、目立たない・普通種は知らぬ間に数を減らす…さけるリソースが限られている中、生き物に

[青島周一 @syuichiao89]

「処方の意図」とは、医師の内的な認知過程に属する事象であり、本質的に客観的な評価になじみにくい。医師が処方を決定する際には、純粋な医学的・薬学的な判断のみが働いているわけではなく、患者自身が抱える不安や価値観、経済的背景、生活環境、さらには診療時間の制約や医療施設の特性といった多様な文脈的変数が複雑に絡み合っている。
処方という行為はこれらの要因が統合された結果として生じるものであり、それを事後的に「意図」として単純化し、第三者が評価することは、概念的にも実務的にも困難を伴う。

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

11年前の今日。
当時働いていた南相馬市の薬局で被災した。
あの後、原発事故があって、自宅にも帰りにくくなって、本当に大変だった。それでも、今まで来てくれていた患者さんの薬を切らしてはいけないと、踏ん張り続けたあの頃の自分は今でも誇りに思う。
あの気持ちを忘れないでいたい。

[山本雄一郎（薬局薬学のエディター） @kumamotoPh]

【山本雄一郎のWebエッセイ】薬剤師教育という「場づくり」 https://t.co/vgJYQyS3nS

[岩田健太郎 K Iwata @georgebest1969]

日本看護科学学会は公益社団法人資格を剥奪されるべき。

反ワクになる権利は誰にでもあるが、学術団体として国の支援を受ける資格はない。

https://t.co/bbHBYYZoUQ

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

仕事、納まった！

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

@zonntak ありがたいことです😊
来年は1月2日から定期訪問開始になると思います！

[さとし@在宅緩和ケア薬剤師 @sato_pham]

@zonntak @ugatti それはほぼ間に合ってます！

[sekkai @sekkai]

昨日、塩野義製薬開発の新型コロナウイルス感染症治療薬 ensitrelvir (ゾコーバ) の第3相試験について、速報で主要評価項目を達成した発表されたものの、その後に開示された資料では実際には症状改善までの時間の短縮は有意に示されていない件について opinion article を submit しました。(1/14)

[桃野泰徳 @momod1997]

船出したばかりの高市総理ですが、歴代のどの総理も行っていなかった”あること”をしていることに、どれだけの人が気づいてるでしょうか。
私はこれを見て、ますます日本の民主主義の先行きを危惧しています。

そんなお話を、Books＆Apps（yahooニュース）に寄稿しました。
https://t.co/rP5uNNWAwU

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

佐々木せっかく音喜多さんがこれまでにないスケールで私たちについて拡散くださったのですが、誤認と誤解によるミスリードがありますので、この機会にわたしたち悠翔会の取り組みと業務委託含む運営上の工夫をきちんとお伝えしたいと思います。
長文が苦手な方はスルーしてください。

まず悠翔会について。

私が2006年に立ち上げた在宅医療を中心に取り組む広域医療法人です。首都圏に21拠点、沖縄・鹿児島の離島、知多半島など人口減少地域でも診療所を運営、常勤医師75名＋非常勤医師100名＋コメディカル300名の体制で、常時約1万人の患者さんを24時間体制で支えています。手前みそで恐縮ですが優秀で志高い専門職が集まってくれています。

在宅医療の対象は通院困難かつ継続的な医学管理が必要な方。
訪問先は居宅が中心ですが、ご紹介いただくケースの過半数は緩和医療が必要な終末期がんの方。加えて要介護高齢者、臓器障害、神経難病、小児疾患、精神疾患など0歳から100歳超まで、人工呼吸器から輸血まで、多様な医療ニーズに包括対応できるチーム体制を確保、毎年新たに4－5千人の患者さんが在宅療養をスタートされています。

利益よりも理想を追求する。
これは私たちが大切にしている行動規範の１つです。

患者さんごとに最適な診療頻度で的確な健康管理を行うことで「急変」を最小限に抑える。
急変時は迅速に対応＋自宅で診断・治療を行うことで救急搬送・入院を最小限に抑える。
丁寧に意思決定を重ねながら最適な緩和ケアを提供することで最後まで安心・納得して自宅で過ごせる。

地域の病院・薬局・看護介護専門職の方々と連携しながら、そんな在宅療養支援を目指しています。

昨年度は音喜多さんが既に共有されている通り約63億円の診療収入がありました。
年間診療件数15万件、緊急対応4万件、そして3千人の旅立ちに伴走する25診療所の収入の総和です。在宅医療の経営経験のある方には、重症や末期がんの比重が大きい割に、患者一人あたりの診療回数も診療費も低めに感じられるかもしれません。なお在宅がん医療総合診療料はほとんど算定していません。

医療機関の収入＝社会保障費の支出です。

私は、保険医療機関にはその収入（＝社会の支出）に対する説明責任があると思いますし、費用負担者（保険者・納税者＝一般国民）の立場で考えれば「より少ない支出で、より大きな価値」を求めて当然だと思います。

だからこそ私たちは毎年レポートを発行し、患者・地域・社会に具体的にどのような価値を提供できたのか診療アウトカムを詳細に報告、毎年末には業績報告会を開催し、収入や支出に対する詳細な説明を行っています。（前年までのものはサイトで公開していますし、2025年8月までの実績をまとめた縮刷版もまもなくリリース予定です）

例えば悠翔会の管理患者の平均入院日数は年間12日前後。一方、在宅医療導入前の平均入院日数は年間約42日。在宅医療は「一人あたり年間30日の入院を削減」する。1万人の患者が30日入院を減らす＝30万日分の入院を回避することで削減できた医療費は、私たちの診療収入の軽く2倍以上になるはずです。

在宅医療は高額だ、贅沢だ、自費にしろとご意見を頂戴します。しかし「高いか安いか」の基準は絶対値ではなく、その対価に対する相対的判断であるはず。私は、在宅医療はきちんと機能すれば「救急搬送を減らし、入院を減らすことで、社会保障費を下げる」ことができる可能性があると考えています。
そこで私たちは「入院（再入院）の抑制」を在宅医療の医学モデルKPIに設定し、改善のためのフィードバックを続けています。ここ2年は、特に急性期の在宅治療、退院直後の再入院抑制、がん患者の早期退院にフォーカスして、法人としての取り組みを強化しています。

治らない病気や障害があっても、安心して生活が継続できる、納得して人生を生き切れる。

これが在宅医療の保険診療として果たすべき役割だと私は理解しています。
そして患者・家族のＱＯＬや尊厳の保持のみならず、社会保障費を含む医療資源の適正利用化にも貢献できる。そんな在宅医療を実現すべく19年間全力で取り組んできました。

他の先進国では急性期の在宅治療、在宅での術後管理、在宅での抗癌剤治療などが行われています（在宅入院制度）。在宅での対応範囲を拡げることで、患者の通院負担を軽減し、より少ない病床数（人口比で日本の25～50％）で地域医療を維持しています。
「病院を守る」ことはとても大切ですが、社会保障費の費用対効果を考えるなら、外来や在宅医療の機能強化も含め、もう少し俯瞰的に医療を見ていただけたらと思っています。

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次に悠翔会の運営上の取り組みについて。

悠翔会の成長を支える大きな要因は「診療と経営・運営の分離」です。
これにより診療外業務を最小化し、医療専門職は診療に専念できる環境を作ることができます。診療チームは「利益より理想」を追求し、経営支援チームはそんな診療チームの活動と持続可能性をサポートする、そんなイメージです。

私は理事長ですが、週4日在宅医として診療に従事、千葉市内で100人超の在宅患者の主治医を継続、年100を超える講演依頼等に対応、加えて医師会のDuty、休日診療や夜勤、委員会活動等も担当しています。
管理業務に充てられるのは1日平均1.5時間程度。それでも職員500人・28事業所の安定的な組織運営ができるのはプロのサポートがあるから。
それがメディカルインフォマティクスによるDxとBPOです。

悠翔会は診療以外の業務をプロに任せることで、業務効率を改善し非中核コストを削減してきました。そして捻出できた限られた収支の中で、黒字化できない離島医療や在宅栄養などの事業を継続し、職員に対する待遇改善、診療力の強化、診療拠点の新規開設・拡張移転など地域と未来への投資を続けています。

これは秘密でもなんでもありません。
これらは年次報告にも記載していますし、この取り組みによって悠翔会は船井財団による「グレートカンパニーアワード」を2回受賞しています。

音喜多さんが「悠翔会への業務委託費」として記載された17億円は同社の「年商」です。同社は「悠翔会のＭＳ法人」ではなく、200を超える在宅医療機関に業務支援サービスを提供する独立事業会社です。

在宅医療部門・クリニックの立ち上げ支援、現場の運営支援（事務長機能）、クラウドシステム（業務基幹システム・電子カルテシステム（医科・訪看））、24時間コールセンター、診療品質評価、請求代行、人材紹介・採用支援を含むコーポレートサービス（人事、経理、財務、総務、法務などのバックオフィス全般）など、同社は、経営者や事務長のみなさんのかゆいところに手が届く、幅広いサービスを提供しています。

コストパフォーマンスが高いので、在宅医療機関の経営者の皆様は一度お問い合わせいただけたらと思います。多くのクライアントが質量両面で大きく成長をされています。

私も一クライアントとして同社のサービスを利用しています。同社のサービスに厳しく注文を付けることもあるし、コストが見合わない部分は値下げも要求しています。領域によってはもちろん同社以外に業務委託しています。

私の父についても問題視されていますが、彼が代表を務めているのは、親族だからではなく適材だからです。
彼は国内外のベンチャー投資や海外企業を含むマネジメント経験が豊富で、国際的な人脈があります。同社の主要職員の多くは彼のリファラル、電子カルテシステム開発のイニシアチブ、コールセンター事業の立ち上げ、インドやインドネシアなど新興国におけるヘルスケア事業の立ち上げなど、多くの実績もあります。親族に利益を流している、というよりも、親族だから安く力を貸してくれている、というのが実際のところです。
もちろん、いずれ世代交代が必要になると思いますが、もし適任の方がおられたらぜひご紹介いただけたらと思います。父とともにずっと探しているのですが、なかなか見つからないのです。

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医療機関の多くは爪に火をともすような経営を強いられています。
私たちも決して楽ではない。今年度はなんとか黒字、納税をさせていただけそうですが、過去3期連続で赤字でした。
実は診療所には大規模化のスケールメリットはあまりありません。管理コストはむしろ増大し、一人開業医より経営は複雑になります。しかし規模の価値を最大化し、そこから提供できる地域への価値も最大化する、私たちはそのための試行錯誤を重ねてきました。

国が主張するように、医療Dxは強力に推進すべきです。しかし、その原資は自分たちで確保するしかありません。営利法人ではないので資金調達の方法も限られます。そんな中で、システム投資を行い、ベンダーとメンテナンス契約を結ぶ。診療所の経常利益6％が問題視されるような状況でどうしたらそのための内部留保を確保できるのでしょうか。

私たちは電子カルテベンダーに支払う利用料を節約するために、自分たちで電子カルテの開発・保守を行い、さらに他のユーザーを増やすことで、コストを分担しさらに利用料を引き下げていく、そんな目論見で電子カルテ開発会社を作りました。

クラウド型電子カルテシステムで患者情報共有が容易になったので、地域の在宅医の先生方の休日夜間対応のバックアップも始めました。これより、休日夜間の当直コストを連携する仲間で分担し、クリニックごとの経済的負担を小さくしました。

小規模なクリニックでは、人材の過剰配置が起こりがち。ゼロは困るけど、1人分の仕事はない。1人だと足りないけど2人だと多い。そんなニーズに応えるために請求や車両運行など機能単位のBPOを進め、優れた専門職が少ない人件費でサポートできる体制を作りました。

居宅療養管理指導のための診療情報提供書など、在宅医療ではさまざまな書類が求められます。悠翔会が発行する書類は年間20万枚以上。各クリニックの専門職がこれらの印刷・封管などの作業を強いられるのは非生産的。コンタクトセンターを作り、集中処理することで、時間とコストを削減しました。

総務、人事、経理、財務、法務・・・これらのコーポレート機能もクラウド化・BPO化することで、専門人材を雇用する必要がなくなり、より少ないコストと手間で、より高度な対応ができるようになりました。

民間医療機関の多くは生き残るために、診療を継続するために、小さな工夫と努力を重ねてきました。もちろん電子カルテの自主開発も、コールセンターの設立も、すべて経営的なリスクを伴います。それらを乗り越えて、ようやく今があるのです。

医療改革について発信力のある方によって、あたかもそれが害悪かのような印象付けをされたことは非常に残念です。しかし、私はDxとBPOを基軸とするMS法人による診療外業務のサポートは医療の質と経営の質を両立するために重要な手段だと考えています。

せっかくの機会なので、私たち医療者がどんな気持ちで在宅医療に取り組んでいるのか、それを維持するためにどんな工夫をしてきたのか知っていただけたらと思い、気が付いたらこんな長文になっていました。
長文お付き合いくださり、ありがとうございました。

医療機関経営は年々厳しさを増していますが、それは社会保険料を負担してくださっている一般市民のみなさんの生活も同じですね。
私たちは医療提供者としてのみならず、社会保険料を負担する一人の費用負担者の立場でも、自分たちの医療がその収入を超える価値を提供できているか、常に意識しながら、よりよい医療を多くの人に届ける努力を続けていきたいと思います。

最後にこの発信によって共に働く仲間が傷つけられ、外部からの問い合わせ等の対応が生じていることをお伝えしておきます。患者さんからの緊急コールに対応しなければならない私たちにとって電話回線の占有は望ましいことではありません。

最後に私たちの意図を理解し、応援してくださった皆様、本当にありがとうございました。心より感謝申し上げます。
みなさんを失望させないためにも、これからも全力でよりよい在宅医療の提供に取り組んでまいります。

医療法人社団悠翔会
理事長　佐々木　淳