Olivia
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sergio
@sergiopjunior
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de todas as peneiras da vida, o tempo é uma das minhas preferidas!
minha namorada tá com dó do haiti mas infelizmente pra gente rir alguém tem que chorar
afasta de mim essa vontade de passar um cafezinho e comer queijo com doce de leite às 7h da noite
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loucura ou não, sempre que sou o último a sair da firma, eu filmo.. kkkkk registro janela fechada, ar condicionado desligado e fechando a porta. nunca precisei pra nada, mas...
Em 2012, foi publicado um estudo que buscou avaliar o efeito de uma terapia celular inovadora para o tratamento de lesão medular aguda completa: o transplante de macrófagos autólogos.
Células do sistema imunológico do próprio paciente eram coletadas, "ativadas" em laboratório e depois injetadas diretamente na medula espinhal lesionada, na expectativa de que essas células promovessem a regeneração dos neurônios danificados.
A terapia já havia sido testada em um estudo preliminar menor (fase 1), no qual 3 de 8 pacientes com lesão completa (ASIA A) melhoraram para ASIA C — uma taxa de conversão de 37,5%, superior à média de 15% que muitos acreditam ser a taxa usual de conversão para estes pacientes.
Os resultados foram considerados promissores, e um ensaio clínico maior foi planejado.
No estudo de fase 2 (publicado na revista Spinal Cord por Lammertse et al.), 43 pacientes com lesão medular aguda completa (ASIA A) foram recrutados para participar: 26 sorteados para receber o tratamento padrão ouro + macrófagos autólogos, e 17 sorteados para o grupo controle, que recebeu apenas o tratamento padrão ouro (sem os macrófagos).
O que aconteceu surpreendeu até mesmo os pesquisadores.
No grupo intervenção (os 26 pacientes que tiveram os macrófagos injetados na medula), 7 pacientes apresentaram alguma conversão neurológica: 5 passaram de ASIA A para ASIA B, e 2 passaram de ASIA A para ASIA C. Isso equivale a uma taxa de conversão de 26,9%. Ainda maior do que os 15%, mas menor do que os 37,5% do estudo de fase 1.
Já no grupo controle, dos 17 pacientes que não receberam o tratamento experimental, DEZ pacientes apresentaram conversão: 8 passaram de ASIA A para ASIA B, e 2 passaram de ASIA A para ASIA C. Isso equivale a uma taxa de conversão de 58,8%.
Sim, o grupo que não recebeu o tratamento experimental se saiu duas vezes melhor que o grupo tratado.
A taxa de conversão no grupo controle foi mais que o dobro da taxa do grupo que recebeu a terapia celular.
Um resultado devastador. Seria possível que o tratamento tenha piorado os pacientes?
É possível que sim, é possível que não.
Existem 3 pontos que explicam tais resultados.
[1] AMOSTRAS PEQUENAS
Veja bem: o grupo controle tinha apenas 17 pacientes. É um número pequeno. E em amostras pequenas, o acaso frequentemente nos engana.
Pense em uma moeda honesta, com 50% de chance de dar cara e 50% de dar coroa.
Se você jogar essa moeda 1.000 vezes, vai observar algo muito próximo de 50% cara e 50% coroa.
Mas se jogar apenas 10 vezes, não seria NADA surpreendente obter 7 caras e 3 coroas (70% cara). Dificilmente isso te convenceria que a moeda está viciada para um lado específico, afinal, foram poucos lances.
É exatamente isso que acontece com amostras pequenas: resultados extremos, que seriam teoricamente incompatíveis com o acaso, podem surgir justamente devido ao acaso.
A mesma lógica se aplica ao estudo clínico. Se a taxa "verdadeira" de conversão espontânea em pacientes ASIA A tratados com cirurgia e reabilitação de alta qualidade está em torno de 28–30% (como mostra a meta-análise de El Tecle et al. com 1.162 pacientes), é perfeitamente possível — e até esperável — que em um grupo de apenas 17 pessoas, por puro acaso, a proporção observada seja muito diferente disso. Poderia ser 15%. Poderia ser 60%. Ambos os resultados seriam compatíveis com uma taxa verdadeira de ~30% em uma amostra tão pequena.
E foi exatamente isso que aconteceu: no grupo controle de Lammertse, 58,8% dos pacientes melhoraram. Os próprios autores do estudo reconheceram a possibilidade de que se tratasse de uma anomalia estatística causada pelo pequeno tamanho da amostra.
[2] VIÉS POR ERRO DE CLASSIFICAÇÃO INICIAL
Lembre-se: todos esses pacientes foram classificados como ASIA A (lesão completa). No entanto, como já trouxe em outras postagens, existe uma incerteza muito grande nessa classificação inicial.
Choque espinhal, edema, inflamação e as dificuldades práticas do exame físico em um paciente politraumatizado fazem com que uma proporção significativa de pacientes seja classificada como ASIA A quando, na realidade, sua lesão é incompleta (ASIA B, C ou D). Estudos mostram que essa taxa de "diagnóstico incorreto" pode chegar a 20–40% dos casos.
Ou seja, dentro de qualquer grupo de pacientes "ASIA A", há uma parcela que na verdade nunca teve lesão completa!
Esses pacientes vão melhorar de qualquer forma — mas não porque receberam algum tratamento milagroso, e sim pq a classificação inicial estava errada!
A melhora é simplesmente uma “revelação” da verdadeira condição neurológica, conforme os fenômenos transitórios (choque espinhal, edema) se resolvem.
No estudo de Lammertse et al., isso é bem relevante: os autores relatam que, entre os 17 pacientes que melhoraram (somando ambos os grupos), a maioria converteu apenas por recuperação de sensação anal ou contração anal — o tipo de função sutil que é facilmente mascarada nos primeiros dias/semanas após a lesão. Em outras palavras: a "conversão" observada foi, em grande parte, a correção de uma classificação inicial que era incerta e não uma verdadeira regeneração neurológica funcional.
[3] PROCESSO DE SELEÇÃO DA AMOSTRA
Nem todos os pacientes ASIA A são iguais.
Um paciente ASIA A cervical com lesão de 1 cm de extensão que recebe cirurgia em 6 horas tem uma probabilidade de melhora completamente diferente de um paciente ASIA A torácico com lesão de 5 cm que recebe cirurgia em 3 dias.
No estudo de Lammertse, os critérios de inclusão exigiam que a lesão medular tivesse no máximo 3 cm de extensão na ressonância magnética. Isso, por si só, já seleciona pacientes com lesões relativamente menores — e portanto com maior probabilidade de melhora espontânea. Os autores notaram que, na fase 1 do estudo, os pacientes que melhoraram eram justamente os que tinham lesões menores.
Esse fenômeno de seleção é fundamental para entender o que está acontecendo com a polilaminina.
Os pacientes selecionados até hoje para receber polilaminina não são uma amostra aleatória, tampouco representativa, de todos os pacientes com lesão medular!
São pacientes que chegaram rapidamente a centros especializados, que tiveram acesso à cirurgia precoce, que tinham condições clínicas compatíveis com o protocolo, e que conseguiram acesso ao tratamento.
Essa seleção, por si só, já pode enviesar completamente fortemente o grupo em favor de pacientes com maior chance de melhora natural.
Traçando um paralelo com o pre-print da polilaminina (Menezes et al., 2024)
Há um preprint (estudo preliminar, ainda não revisado por pares) que reporta os resultados de um punhado de pacientes com lesão medular que receberam polilaminina. Muitas pessoas estão argumentando que a taxa de conversão observada nesses pacientes é "muito maior que os 15% da literatura", e que isso "prova" que o tratamento funciona.
Esse argumento tem pelo menos 3 problemas graves:
Primeiro: a taxa de referência de "15%" está desatualizada.
A meta-análise de El Tecle et al. (2018), que incluiu 1.162 pacientes, mostrou que a taxa real de conversão de ASIA A é de 28,1% no geral, e pode chegar a 46,1% em pacientes que recebem cirurgia precoce (dentro de 24 horas). Como os pacientes de polilaminina são operados precocemente, a taxa de referência correta para comparação é de ~30–46%, e não 15%.
Segundo: em amostras pequenas, qualquer proporção de conversão é possível.
O estudo de Lammertse mostra claramente que um grupo de apenas 17 pacientes (e o preprint de polilaminina envolve menos pacientes que isso) pode apresentar uma taxa de conversão de quase 60%, mesmo sem qualquer tratamento experimental. Não seria impossível, ou sequer surpreendente, observar taxas de 70%, 80% ou até 100% em um grupo de 5 ou 10 pacientes — especialmente se esses pacientes foram selecionados de forma não-aleatória, em amostragem por conveniência (como foi o caso!).
Para tornar isso mais concreto: imagine que a taxa real de melhora para pacientes com o perfil dos que recebem polilaminina (cirurgia precoce, centro especializado, lesão de extensão moderada) seja de 40%. Se você selecionar 8 pacientes desse grupo, a probabilidade de que pelo menos 6 deles (75%) melhorem é de cerca de 17% — ou seja, longe de impossível. A probabilidade de que todos os 8 melhorem é menor, mas ainda assim não é zero (~0,6%).
Mas isso que nem estamos levando em consideração o viés por erro de classificação inicial. Se todos esses 8 pacientes nunca tiveram uma lesão completa de verdade, e vc equivocadamente atribuiu ASIA A a todos eles, é quase certo que vc encontrará uma taxas milagrosa de conversão nesse seu estudo!
Terceiro: o processo seleção desigual torna qualquer comparação impossível.
Os pacientes que receberam polilaminina não foram sorteados aleatoriamente. Foram selecionados, receberam cirurgia precoce, em centros especializados, com acompanhamento intensivo. Muitos foram classificados como ASIA A nas primeiras horas — o período de maior incerteza diagnóstica. Todos esses fatores inflam a taxa de conversão observada, independentemente de a droga funcionar ou não, quando se comparado a uma amostra da literatura que foi selecionada através de processos e critérios completamente diferentes!
Por que precisamos de um estudo controlado?
O estudo de Lammertse é um dos exemplos mais didáticos sobre por que relatos de caso e séries não-controladas são insuficientes para determinar se um tratamento funciona.
Se os pesquisadores não tivessem incluído um grupo controle, teriam observado que 7 dos 26 pacientes tratados com macrófagos melhoraram (26,9%). Teriam comemorado: "Quase 27% dos pacientes com lesão completa melhoraram após o tratamento; não é milagroso, mas já é algo!"
Teriam sido publicados relatos de caso emocionantes, com pacientes descrevendo como recuperaram sensação após receberem o tratamento inovador.
Redes sociais teriam amplificado essas histórias.
E a opinião pública seria de que o tratamento funciona, e o prêmio Nobel é uma questão de tmepo.
Apenas por causa do controle sabemos que a realidade era outra.
O grupo que não recebeu o tratamento se saiu melhor.
O tratamento, neste protocolo específico, provavelmente não funcionou — e talvez até tenha sido prejudicial.
Sem o grupo controle, jamais teríamos descoberto isso.
É exatamente por isso que não podemos, de forma alguma, concluir que polilaminina funciona com base em relatos de pacientes individuais que melhoraram após recebê-la, por mais emocionantes e inspiradores que esses relatos sejam; por mais que a gente queira que pesquisadores brasileiros tenham conseguido encontrar um tratamento revolucionário.
É imprudente colocar a carroça na frente dos bois, e a história da medicina está aqui para provar isso.
![igoreckert's tweet photo. Em 2012, foi publicado um estudo que buscou avaliar o efeito de uma terapia celular inovadora para o tratamento de lesão medular aguda completa: o transplante de macrófagos autólogos.
Células do sistema imunológico do próprio paciente eram coletadas, "ativadas" em laboratório e depois injetadas diretamente na medula espinhal lesionada, na expectativa de que essas células promovessem a regeneração dos neurônios danificados.
A terapia já havia sido testada em um estudo preliminar menor (fase 1), no qual 3 de 8 pacientes com lesão completa (ASIA A) melhoraram para ASIA C — uma taxa de conversão de 37,5%, superior à média de 15% que muitos acreditam ser a taxa usual de conversão para estes pacientes.
Os resultados foram considerados promissores, e um ensaio clínico maior foi planejado.
No estudo de fase 2 (publicado na revista Spinal Cord por Lammertse et al.), 43 pacientes com lesão medular aguda completa (ASIA A) foram recrutados para participar: 26 sorteados para receber o tratamento padrão ouro + macrófagos autólogos, e 17 sorteados para o grupo controle, que recebeu apenas o tratamento padrão ouro (sem os macrófagos).
O que aconteceu surpreendeu até mesmo os pesquisadores.
No grupo intervenção (os 26 pacientes que tiveram os macrófagos injetados na medula), 7 pacientes apresentaram alguma conversão neurológica: 5 passaram de ASIA A para ASIA B, e 2 passaram de ASIA A para ASIA C. Isso equivale a uma taxa de conversão de 26,9%. Ainda maior do que os 15%, mas menor do que os 37,5% do estudo de fase 1.
Já no grupo controle, dos 17 pacientes que não receberam o tratamento experimental, DEZ pacientes apresentaram conversão: 8 passaram de ASIA A para ASIA B, e 2 passaram de ASIA A para ASIA C. Isso equivale a uma taxa de conversão de 58,8%.
Sim, o grupo que não recebeu o tratamento experimental se saiu duas vezes melhor que o grupo tratado.
A taxa de conversão no grupo controle foi mais que o dobro da taxa do grupo que recebeu a terapia celular.
Um resultado devastador. Seria possível que o tratamento tenha piorado os pacientes?
É possível que sim, é possível que não.
Existem 3 pontos que explicam tais resultados.
[1] AMOSTRAS PEQUENAS
Veja bem: o grupo controle tinha apenas 17 pacientes. É um número pequeno. E em amostras pequenas, o acaso frequentemente nos engana.
Pense em uma moeda honesta, com 50% de chance de dar cara e 50% de dar coroa.
Se você jogar essa moeda 1.000 vezes, vai observar algo muito próximo de 50% cara e 50% coroa.
Mas se jogar apenas 10 vezes, não seria NADA surpreendente obter 7 caras e 3 coroas (70% cara). Dificilmente isso te convenceria que a moeda está viciada para um lado específico, afinal, foram poucos lances.
É exatamente isso que acontece com amostras pequenas: resultados extremos, que seriam teoricamente incompatíveis com o acaso, podem surgir justamente devido ao acaso.
A mesma lógica se aplica ao estudo clínico. Se a taxa "verdadeira" de conversão espontânea em pacientes ASIA A tratados com cirurgia e reabilitação de alta qualidade está em torno de 28–30% (como mostra a meta-análise de El Tecle et al. com 1.162 pacientes), é perfeitamente possível — e até esperável — que em um grupo de apenas 17 pessoas, por puro acaso, a proporção observada seja muito diferente disso. Poderia ser 15%. Poderia ser 60%. Ambos os resultados seriam compatíveis com uma taxa verdadeira de ~30% em uma amostra tão pequena.
E foi exatamente isso que aconteceu: no grupo controle de Lammertse, 58,8% dos pacientes melhoraram. Os próprios autores do estudo reconheceram a possibilidade de que se tratasse de uma anomalia estatística causada pelo pequeno tamanho da amostra.
[2] VIÉS POR ERRO DE CLASSIFICAÇÃO INICIAL
Lembre-se: todos esses pacientes foram classificados como ASIA A (lesão completa). No entanto, como já trouxe em outras postagens, existe uma incerteza muito grande nessa classificação inicial.
Choque espinhal, edema, inflamação e as dificuldades práticas do exame físico em um paciente politraumatizado fazem com que uma proporção significativa de pacientes seja classificada como ASIA A quando, na realidade, sua lesão é incompleta (ASIA B, C ou D). Estudos mostram que essa taxa de "diagnóstico incorreto" pode chegar a 20–40% dos casos.
Ou seja, dentro de qualquer grupo de pacientes "ASIA A", há uma parcela que na verdade nunca teve lesão completa!
Esses pacientes vão melhorar de qualquer forma — mas não porque receberam algum tratamento milagroso, e sim pq a classificação inicial estava errada!
A melhora é simplesmente uma “revelação” da verdadeira condição neurológica, conforme os fenômenos transitórios (choque espinhal, edema) se resolvem.
No estudo de Lammertse et al., isso é bem relevante: os autores relatam que, entre os 17 pacientes que melhoraram (somando ambos os grupos), a maioria converteu apenas por recuperação de sensação anal ou contração anal — o tipo de função sutil que é facilmente mascarada nos primeiros dias/semanas após a lesão. Em outras palavras: a "conversão" observada foi, em grande parte, a correção de uma classificação inicial que era incerta e não uma verdadeira regeneração neurológica funcional.
[3] PROCESSO DE SELEÇÃO DA AMOSTRA
Nem todos os pacientes ASIA A são iguais.
Um paciente ASIA A cervical com lesão de 1 cm de extensão que recebe cirurgia em 6 horas tem uma probabilidade de melhora completamente diferente de um paciente ASIA A torácico com lesão de 5 cm que recebe cirurgia em 3 dias.
No estudo de Lammertse, os critérios de inclusão exigiam que a lesão medular tivesse no máximo 3 cm de extensão na ressonância magnética. Isso, por si só, já seleciona pacientes com lesões relativamente menores — e portanto com maior probabilidade de melhora espontânea. Os autores notaram que, na fase 1 do estudo, os pacientes que melhoraram eram justamente os que tinham lesões menores.
Esse fenômeno de seleção é fundamental para entender o que está acontecendo com a polilaminina.
Os pacientes selecionados até hoje para receber polilaminina não são uma amostra aleatória, tampouco representativa, de todos os pacientes com lesão medular!
São pacientes que chegaram rapidamente a centros especializados, que tiveram acesso à cirurgia precoce, que tinham condições clínicas compatíveis com o protocolo, e que conseguiram acesso ao tratamento.
Essa seleção, por si só, já pode enviesar completamente fortemente o grupo em favor de pacientes com maior chance de melhora natural.
Traçando um paralelo com o pre-print da polilaminina (Menezes et al., 2024)
Há um preprint (estudo preliminar, ainda não revisado por pares) que reporta os resultados de um punhado de pacientes com lesão medular que receberam polilaminina. Muitas pessoas estão argumentando que a taxa de conversão observada nesses pacientes é "muito maior que os 15% da literatura", e que isso "prova" que o tratamento funciona.
Esse argumento tem pelo menos 3 problemas graves:
Primeiro: a taxa de referência de "15%" está desatualizada.
A meta-análise de El Tecle et al. (2018), que incluiu 1.162 pacientes, mostrou que a taxa real de conversão de ASIA A é de 28,1% no geral, e pode chegar a 46,1% em pacientes que recebem cirurgia precoce (dentro de 24 horas). Como os pacientes de polilaminina são operados precocemente, a taxa de referência correta para comparação é de ~30–46%, e não 15%.
Segundo: em amostras pequenas, qualquer proporção de conversão é possível.
O estudo de Lammertse mostra claramente que um grupo de apenas 17 pacientes (e o preprint de polilaminina envolve menos pacientes que isso) pode apresentar uma taxa de conversão de quase 60%, mesmo sem qualquer tratamento experimental. Não seria impossível, ou sequer surpreendente, observar taxas de 70%, 80% ou até 100% em um grupo de 5 ou 10 pacientes — especialmente se esses pacientes foram selecionados de forma não-aleatória, em amostragem por conveniência (como foi o caso!).
Para tornar isso mais concreto: imagine que a taxa real de melhora para pacientes com o perfil dos que recebem polilaminina (cirurgia precoce, centro especializado, lesão de extensão moderada) seja de 40%. Se você selecionar 8 pacientes desse grupo, a probabilidade de que pelo menos 6 deles (75%) melhorem é de cerca de 17% — ou seja, longe de impossível. A probabilidade de que todos os 8 melhorem é menor, mas ainda assim não é zero (~0,6%).
Mas isso que nem estamos levando em consideração o viés por erro de classificação inicial. Se todos esses 8 pacientes nunca tiveram uma lesão completa de verdade, e vc equivocadamente atribuiu ASIA A a todos eles, é quase certo que vc encontrará uma taxas milagrosa de conversão nesse seu estudo!
Terceiro: o processo seleção desigual torna qualquer comparação impossível.
Os pacientes que receberam polilaminina não foram sorteados aleatoriamente. Foram selecionados, receberam cirurgia precoce, em centros especializados, com acompanhamento intensivo. Muitos foram classificados como ASIA A nas primeiras horas — o período de maior incerteza diagnóstica. Todos esses fatores inflam a taxa de conversão observada, independentemente de a droga funcionar ou não, quando se comparado a uma amostra da literatura que foi selecionada através de processos e critérios completamente diferentes!
Por que precisamos de um estudo controlado?
O estudo de Lammertse é um dos exemplos mais didáticos sobre por que relatos de caso e séries não-controladas são insuficientes para determinar se um tratamento funciona.
Se os pesquisadores não tivessem incluído um grupo controle, teriam observado que 7 dos 26 pacientes tratados com macrófagos melhoraram (26,9%). Teriam comemorado: "Quase 27% dos pacientes com lesão completa melhoraram após o tratamento; não é milagroso, mas já é algo!"
Teriam sido publicados relatos de caso emocionantes, com pacientes descrevendo como recuperaram sensação após receberem o tratamento inovador.
Redes sociais teriam amplificado essas histórias.
E a opinião pública seria de que o tratamento funciona, e o prêmio Nobel é uma questão de tmepo.
Apenas por causa do controle sabemos que a realidade era outra.
O grupo que não recebeu o tratamento se saiu melhor.
O tratamento, neste protocolo específico, provavelmente não funcionou — e talvez até tenha sido prejudicial.
Sem o grupo controle, jamais teríamos descoberto isso.
É exatamente por isso que não podemos, de forma alguma, concluir que polilaminina funciona com base em relatos de pacientes individuais que melhoraram após recebê-la, por mais emocionantes e inspiradores que esses relatos sejam; por mais que a gente queira que pesquisadores brasileiros tenham conseguido encontrar um tratamento revolucionário.
É imprudente colocar a carroça na frente dos bois, e a história da medicina está aqui para provar isso.](https://pbs.twimg.com/media/HByOiJtW8AErUoW.jpg)
@samsantosb serve de aprendizado pra todos, seguro morreu de velho... eu uso fallback até pra preenchimento automático de CEP kkk
Um homem estava filmando a profundidade de um buraco no gelo do Ártico quando acidentalmente capturou uma foca emergindo para respirar.
This is what happens when someone genuinely loves their work.
abri o chocolate pra comer uma fileira, comi a barra toda
@salessssj esfrega na cara 😮💨
@rbarrosoandrade Orgulho demaaais, mano!! MPRio ganha com esse novo integrante 👏👏
não há perdão pra uma lanchonete que faz coxinha de frango com catupiry ruim
@oa3c_ amigo, das últimas vezes eu dei sorte mas dessa vez fui premiado kkkkk 🤡
SP tá uma maravilha, quase 30h sem energia e previsão de volta só 9 da noite... eu ainda consigo dar um pulo nos meus pais pra carregar as coisas, etc., mas fico imaginando uma família com criança pequena, por exemplo... Inadmissível a Enel não ter perdido essa concessão
@RoneyHenriqueP1 absurdo!! total despreparo dessa empresa pra tocar essa concessão
@secretgirlbr1 a previsão de restabelecimento inicial era 17h de ontem kkkkkrying
@dntsszx no próprio aplicativo da Enel, depois de entrar na sua conta ele mostra informações da sua unidade
infelizmente tenho sido muito criativo em justificar mentalmente minhas faltas na academia
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