家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区

家庭医&在宅医療専門医が沖縄のプライマリ･ケアの現場でつぶやきます。【略歴】『月刊住職』記者から医学部編入。北海道で家庭医療専門医取得。ミッションは「家庭医療･総合診療で沖縄の人たちが過ごしたい場所で最期まで過ごせる地域作りのお手伝い」。飯塚で緩和ケア修行後2023年から沖縄中部地区で在宅医療&外来診療展開中！

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

東野圭吾さんの『希望の糸』読了。
この約6時間の読書体験はちょっと言葉にできない…。終盤になるほど、ページを手繰る行為が、何かの儀式のように厳かになっていきました。

帰省の家族旅行の合間に読んだことで、「糸」の存在を強く感じることができました。

ハイライトは、〈自分にとって大切な人間と見えない糸で繋がっていると思えたら、それだけで幸せ〉と語らせるシーン。病床にいる登場人物の思いがヒシヒシと伝わった、ような心地になりました。日々の診療でも、関わる人たちの「糸」に思いを馳せることができるだろうか？

旅の合間の、非日常だからこそ捻出できる貴重な時間。この流れで、神保町で思索に耽る一日としたい！

[Shunichi Nakagawa @snakagawa_md]

これは日本では難しいのでしょうか？

いずれにしても、このご家族くらい明確に本人の人生観、価値観（口から食べられないなら生きている意味がない）をシェアしてくれるのは、医療者としては非常に助かるので、ありがたいです。→

[Shunichi Nakagawa @snakagawa_md]

「その方がお別れの時間は近くなりますが、本人がよりハッピーに最期を迎えられますので」

という提案になるかと思います。
(勿論カルテに家族は納得した、という記載は必要ですし、与えるものも少量ずつ、水分やスープといったもの、場合によっては舌の上に乗せて味わうだけでもいい）　→

[Shunichi Nakagawa @snakagawa_md]

「何が一番心配ですか？」とか「本人の生きがいは？」であるべきです。

これに対して「まだ死にたくない、長生きしたい」であれば、人工栄養の種々のオプションを提示でいいと思います。

でもこのご家族のような価値観であれば「じゃあ誤嚥のリスクはありますが、少しだけでも経口で」→

[Shunichi Nakagawa @snakagawa_md]

こういうのは双方の話を聞かないと判断できない、という前置きをおいたうえで。

「嚥下が悪いのでどうするか選択してください」
これだと本人の人生観、価値観が抜けてますよね。

「嚥下が悪いので、口から安全に食べることができないのですが。。」の次はオプションの提示ではなくて、その前に→

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

以前から言われていたことですが、これはマジで自分に当てはまりすぎるので、ヤバイやつです。
たまの飲み会での飲み方（エンドレス・ビール）を考えなければいけないっすね(￣｡￣;)

[いっちー@バーチャル精神科医 @ichiipsy]

「たまの大量飲酒」が肝臓線維化リスクを高める可能性を示唆する論文。
研究（n=8,006）によれば、代謝性脂肪肝疾患（MASLD）患者の15.9%に月1回以上の大量飲酒があり、たまの大量飲酒こそが重篤な肝線維化リスクを増加させることが明らかになった。
とくに、普段は適量でも月に1回でも女性4杯・男性5杯以上飲む人（エピソード的大量飲酒）では、肝線維化の有病率が23.6%と、そうでない人の15.6%を大きく上回っており、「ときどきたくさん飲む」ほうが身体に悪い可能性が示唆された。

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

貴重なまとめをいつもありがとうございます。

沖縄の在宅医として、これから施設入所を検討中の方々（ご本人・ご家族も）には、この一点をちゃんと確認してほしいと常に願っています🙏

＜③看取りができない施設には入居しない。 ▶施設を選ぶ時に「どのくらいの方が施設で最期まで過ごしているのか」「医療連携体制がどうなっているのか」を必ず確認する＞

とはいえ、「とにかく受け入れてもらえる施設があればどこでもよい」というのも実情かもしれません。

[佐々木 淳 ＠医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長 @junsasakimdt]

https://t.co/f7tw9T8nzj

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

@ishiichangdesu コメントありがとうございます！
地域課題のギーク仲間たちを、いしいちゃんさんのようにまとめ上げられるか、が目下の課題となっております。いしいちゃんさんの轍を、こっそり後からフォローさせていただいて参ります🙏

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

2月にして、今年イチバンのパワーワードがでました！

＜これからのチームに必要なのは、技術力の高い技術者だけではなく、この複雑怪奇な「社会のバグ」を深く愛せる専門家（オタク）たちなのだと思う＞

タギーが勝手に尊敬している石井先生の投稿です。
社会のバグを深く愛する専門家集団を、沖縄の中部地区で作りたいと思います！

[石井洋介| 医師・経営者・クリエイター @ishiichangdesu]

https://t.co/qiiWAhEp7V

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

今の自分を振り返ると、「名ばかりの家庭医」になりつつあるのではないかという不安がありました。

「ジェネラリストが提供する「全人的医療」の目標は、創造的適応力をもつ個人の健康と全人的医療のニーズを理解し、日常生活に支障をきたす病いに本人が対処できるようにすることである」（p17）

この一文に触れて、1つの指針ができたように感じました。

家族全体の「創造的自己」を最適化するために、医師として、一人の人間として何ができるか。

現場での葛藤を大切にしながら、また明日からの診療に向き合いたいと思います💪

#メディカル・ジェネラリズムNOW #家庭医療 #総合診療 #医師の日常

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

この週末は
『メディカル・ジェネラリズムNOW！』（監訳：大西弘高・酒井郁子・藤沼康樹）
を読んで、改めて「家庭医」としてのあり方を自問しています。

本書の中で、特に私の心に深く刻まれているのが「創造的自己」という概念です（以前から藤沼先生のFacebook投稿で文言は何度も目にしていましたが、理解できていませんでした）。

【創造的自己とは？】
「すべての人間に備わっている、変化に対応し適応する能力のことである。それは知的、感情的、身体的、精神的な人間の本質であり、我々が日常生活を意味づけ、過ごしていくことを可能にしている」医療の目標とは「病いに向き合う患者と医師それぞれの創造的自己の能力を最適化することである」 （p.14-15より引用）

さらに、健康についての定義もシンプルですが重要です。

「創造的自己という概念は、健康とは日常生活を支えるためのものであり、それは目的のための手段であり、それ自体が目的なのではない、という理解を深めるのに役立つ」（p.17）

この言葉を反芻していたとき、最近お会いしたある患者さんのご家族との対話がフラッシュバックしました。

その方は、ご両親の介護に加え、親族間の複雑な問題、さらにご自身の事故による不調や、娘さんの出産・育児サポートまで、何役もの重責を一身に背負っておられました。まさに「3人分の人生」を同時に生きているような、過酷な状況です。

目の前の患者さんのコンディションはもちろん心配ですが、その生活を必死に支え、生活を「意味づけ」ようとしているそのご家族こそが、今まさにケアと「適応への支援」を必要としているのではないか。

そう痛感させられました。

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

こちら、すごい映画でした。
仕立てられた冤罪の濁流に飲み込まれていく様子がありありと伝わってきて、恐怖でゾクゾクしました。

https://t.co/NLKhvJGsmd

[廣橋猛@二刀流の緩和ケア医(広橋猛) @hirohashi_med]

非常に賛否両論生むことを理解してポストします。
まず私は、自宅で療養される患者さんを多く診療している立場ですので、栄養補助食品が保険から外れると困る側です。
ただ、佐々木先生らのポストに対して、批判的なコメントをする多数の方の気持ちも、そうだよなぁと思うのです。
両者の論点は噛み合っておらず、その背景を自分なりにまとめます。

①人は老いたら食べられなくなりやがて死ぬ
低栄養は病気であると訴える側の主張はまさにその通りです。ただ、保険をかけてまで治すべき病気かというと、ここの表題にある通り、老衰と同様に自然の経過と考えて、敢えて治療しない病であると考える方々の気持ちも理解できます。

②結局、最期に人は死ぬ
そして、ここが大切なところなのです。低栄養を早期に治療することで、入院や重篤な疾患を防げるので、むしろ医療費が抑えられるという主張。ここには、一時的には防げても、最終的には死ぬので医療費はどこかで同じようにかかる。むしろ長生きしたら、もっと医療費はかかるという論理が隠されています。
この論理は長生きを否定する倫理的な問題が秘めているので、公式には述べられることはないでしょうけれど、そもそも医療費を減らす最大の方法は、フレイルの状態で長生きする人を減らすことなのです。
この論理は決して自分のものではありませんが、特に現役世代の方々の気持ちとして、嘘偽りないものなのかもしれません。

③所詮は食事なのだから自分で払うべき
日々の食費にも不自由する現役世代にとって、食事の代わりに公費が使用されることがバレたら、おそらく激怒するでしょう。今回の問題が露呈することで、むしろ今まで公費で、つまりは生保の人は無料で栄養が補充されていた事実が世の中にバレたら、むしろこれまでの対応に批判が沸き起こるのではないかと危惧しています。
すなわち「日々の食事と同じように自分で買えばいいではないか。お金がない？それはみんな同じ。長生きしたければ、他の出費を我慢して栄養剤を自分で買えばいい。公費で栄養剤をあてがうなら、我々の食事にも公費を出して欲しい。」といった感情です。

④保険が効く栄養剤と効かない栄養剤
効かない側の栄養剤を仕方なく飲んでいる人の不公平感。これは如何ともし難い現実です。この両者には何を基準に線引きされているのでしょうか。
ちなみに入院したら、薬である保険が効く栄養剤はほぼ使われません。薬は医療費に含まれるますが、食事扱いにしたら患者さんから別途食費として請求できるからです。おかしな話です。２種類あるから起こる不都合な真実。

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じゃあ、結局どうしたら？

繰り返しますが、私も保険から外れると困ってしまう側の医療者です。
ただ、エンシュアやラコールが、なんとなく多く処方してもらうものの、自宅の隅に箱で眠っているような患者さん。そういった不適切な処方があるのも知っています。
生保でパチンコにお金を費やす人が、無料のエンシュアだけで栄養をまかなっている事例も見聞きしました。
つまり低栄養という漠然とした病名だけで、誰に対しても気軽に処方できてしまう状況をまず是正する必要があります。

たとえば低栄養という病名に明確な基準を設ける。エドルミズというがん悪液質治療薬には、採血でわかる栄養の指標で処方できるか決まりがあります。具体的にはアルブミン値が一定を下回る必要があるのです。
あとは処方できる量に上限を設ける。最低限の量のみ公費として、残りは自費で。これなら無駄に廃棄されることも減るでしょう。
また、保険が効くのと効かないの違いがあるから、意見がぶつかるのだとしたら。いっそのこと低栄養と病名つく人に、おこめ券のようにクーポンを配っては？その方がよほど公平かもしれません。

などなど、これはさっと考えてみた自分のブレストです。イマイチなものもあるかも。
現実的な意見、どうしたら良いかのアイデアを出し合ってみませんか？

[精神科医・樺沢紫苑 @kabasawa]

回復スコア（ガイドライン）
・早く寝る（7時間以上） 100%
・10分間お風呂に浸かる。83%
・SNSから離れる。 71%
・信頼できる人に話す。 55%
・感動的な本を一冊読む。48%
・日記をつける。　　　　41%
・朝の陽光を浴びる。　　33%
・ジブリ映画を観る。　　26%
・部屋を掃除する。　　　18%

全て正解です！
ブックマークしておこう。

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

「私が小さく傷ついたのは、丁寧さを装って責任を押しつけられたという感覚があったからだ。大げさに言えば、なんだか嘘をつかれた気がしたのだ」（p44）

→家族でよく外食に行きますが、接遇がマニュアル化されすぎた飲食店で感じる違和感、居心地の悪さを見事に言語化してくれていました！
併せて、味付けが濃い居酒屋文化まで。
居心地の悪さと塩辛さによって、ビールをしこたま飲んでいたのだと気づくことができました。

『人生とは長い時間をかけて自分を愛する旅である』

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

毎日早起きして読み込んでいます。
『人生とは長い時間をかけて自分を愛する旅である』

今朝は法人の全体朝礼で、簡易スライド作って、内容とタギーの熱い想いをシェアしました！
https://t.co/QYHRNb5JX7

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

樋口　耕太郎
人生とは長い時間をかけて自分を愛する旅である こころの資本の経済
https://t.co/2Z8bp09EPz

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

少なくともここ数年で、唯一無二の読書体験！

「コーヒー一杯の注文が繰り返されることで感じるかすかな痛み」

「すべての人間が心から望むこと、それは自分の関心に関心を払ってくれるつながりだ」

これからしばらく、意識して、人の関心に関心を注いでみます！

[荒木 庸輔 | Community Hospital @yosuke_araki]

「在宅医療が伸びている病院」の特徴
・顔になる“医師”がいる
・“看護師”が必ず同行する
・在宅医療チームが集う活動拠点（空間）がある
・1日の“訪問件数”がKPIとして明確
・24時間対応を訪問看護と分担できている
・連携する訪問看護師が伸び伸び働ける
・断らない
・当日の依頼も対応をいとわない
・在宅緩和ケアに強い
・システムに投資がされている
・経営者が在宅医療の意義を真に理解している
在宅医療は中途半端にやると伸びない。やるなら人や仕組みへ積極的な投資が必要

[家庭医･総合診療医タギー@沖縄本島中部地区 @tagicchi]

久し振りにnote記事を更新しました。

【新聞記事掲載📰】「人生の最期をどう迎えたいか❓」ではなく「今をどう生きたいか」を話し合う。それがACP！｜北中城の在宅医_タギー @tagicchi https://t.co/OTRT3e9PXX