TAKA @takaPUBG2 - Twitter Profile

8 days ago

🧵研修医・NPとの回診実況中継ー発熱性好中球減少症（FN）、抗菌薬は何をカバーする？ー 👩‍⚕️「化学療法後で好中球減少中の患者さんが38.5℃の発熱です。FNとして抗菌薬を開始します」 👨‍⚕️「いいね。FNの初期治療で、まず絶対に外したくない菌は？」 👩‍⚕️「緑膿菌ですか？」 👨‍⚕️「そう。まずはそこから考えると、抗菌薬を組み立てやすいよ」 FNでは感染巣や原因菌が最初からわかるとは限りません (最後までわからないことも..) でも抗菌薬開始は待てない遅延治療により死亡率が最大70%に達するとされています特に最初に意識するのがグラム陰性桿菌・E. coli ・Klebsiella ・Pseudomonas aeruginosa などなかでも緑膿菌をカバーすることが重要とされていますそのため初期治療の基本は抗緑膿菌��性をもつβラクタム単剤例えば ✅セフェピム ✅ピペラシリン/タゾバクタムなど耐性菌リスクが低く血行動態が安定していれば「FNだから最初から2〜3剤」とする必要はなく抗緑膿菌βラクタム単剤が基本と各種GLで推奨されていますでは 👩‍⚕️「グラム陽性菌も怖いので、バンコマイシンも最初から入れた方が安全ですか？」 👨‍⚕️「FN全例に必要かな？追加する理由があるかを考えてみよう」ここもポイント FNでは・CoNS ・S. aureus ・Streptococcus などのグラム陽性菌ももちろん重要ですでも FN＝ルーチンでバンコマイシン追加ではありません追加を考えるのは例えば ⚠️カテーテル関連感染疑い ⚠️皮膚軟部組織感染 ⚠️肺炎 ⚠️血行動態不安定 ⚠️MRSA感染・定着など耐性菌リスクがある場合つまり「FNだから何を足す？」ではなく「この患者さんには、何を足す理由がある？」と考えるさらに ✅感染巣 ✅重症度 ✅過去の培養結果 ✅直近の抗菌薬曝�� ✅院内のantibiogram などを確認します例えば ESBL産生菌の培養陽性歴あり →カルバペネムを検討 MRSAリスクが高い ��抗MRSA薬を検討そして抗菌薬を開始したら終わりではなく培養結果と臨床経過で再評価広く始める必要があった患者ほど不要になったカバーを狭めていきますさらに高リスクFNで適切な広域抗菌薬を投与しても 4〜7日間発熱が持続する場合には侵襲性真菌感染症も考えて抗真菌薬の追加や精査を検討することが推奨されています FNで大切なのは「とにかく一番広い抗菌薬」ではなく最初に外してはいけない菌を確実にカバーし患者固有のリスクに応じて足し引きすること 💡Take Home Message ーFNの初期治療では　緑膿菌を含むGNRカバーが重要ー基本は抗緑膿菌活性をもつ　βラクタム単剤ーVCMは全例にルーチンで追加しないー感染巣・重症度・耐性菌歴をみて、「何を追加する理由があるか？」を考える

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チャロくん🍊🐐🌿🍒

@haino_san9

7 months ago

「血液培養ラウンドで研修医に聞いている質問」研修医もこれから研修医になる学生さん、専攻医にも絶対知っておいてほしい知識なり🧠 血液培養陽性時、抗菌薬選択、院内発症発熱の対応で必須🐶 資料にこのスライドをつけたら皆真面目に覚えてくる、最近の研修医は真面目なり👏 ＃研修医　＃血液培養

haino_san9's tweet photo. 「血液培養ラウンドで研修医に聞いている質問」

研修医もこれから研修医になる学生さん、専攻医にも絶対知っておいてほしい知識なり🧠

血液培養陽性時、抗菌薬選択、院内発症発熱の対応で必須🐶

資料にこのスライドをつけたら皆真面目に覚えてくる、最近の研修医は真面目なり👏

＃研修医　＃血液培養

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西川登偉 | 医療×テクノロジー(AI) | Toi Nishikawa

@toi_nishikawa

6 months ago

【新研修医向け　救急画像知識🚑】 ●腹部エコー胆嚢炎　　腫大、壁肥厚、胆石腸閉塞　 to-and-fro、keyboard sign 虫垂炎　　虫垂腫大尿路結石　腎盂拡張（下3つは結局CTで確認する事が多い） ●心エコー腹部　IVC 長軸　vEF AS AR MR MS 短軸　Asynergy D-Shape 四腔　TRPG（、E/A）　英語ばかりで難しくみえますが、内容自体は簡単です。知識より腕。 ●FAST 全身外傷は全例でやる心窩部、右腎、左腎、膀胱 ●下肢エコー DVT除外目的に4点エコー ●ポータブル胸部レントゲン呼吸困��で重症感あるとき（主に心不全）（葉間）胸水、心拡大、肺炎をみ�� ●レントゲン肺炎や気胸疑うときなどに（ERではCTを撮ってしまうことも多い）　骨折を疑う時は決まった取り方がありますマニュアルや教科書通りに撮像 ●頭部CT 出血、骨折。脳表、脳槽、脳室等をくまなく観察。 ●頭部MRI DWI highを探す → ADCmap, FLAIRの信号を確認 ●胸部CT 誤嚥性肺炎　　　肺下葉（背側）結核　　　　　　肺尖部結節影 NTM 　　　　　　肺中葉/舌区 or 結核様レジオネラ　　　　大葉性肺炎　インフル肺炎初期　気管支肺炎コロナ肺炎　　　　胸膜直下のすりガラス侵アスペルギルス　hallo 敗血症性肺塞栓　　抹消優位の多発結節肺水腫　すりガラス＋小葉間隔壁肥厚　　　　びまん性、中枢、胸水、心拡大空洞のある腫瘤→真菌や結核など�� びまん性陰影　→ 専門家でも鑑別難 ●腹部CT free air→肝→胆→膵→脾→副腎→腎→消化管→骨盤臓器→腹水→リンパ節(→骨・軟部組織) など読む順番を守る肝: 腫瘤胆: 胆石や胆道拡張、壁肥厚や周囲脂肪織膵: 腫大、周囲脂肪織濃度腎: 尿路結石、腎盂拡張、周囲脂肪織消化管: 虫垂炎、憩室炎、腸閉塞など・虫垂の探し方回盲部を探す→ 尾部側にある虫垂を探す少しずつ慣れます・腸閉塞　閉塞機転はどこか　closed loopはあるか ●画像検査をするかしないか？エコー　　　バンバンやって問題なしレントゲン　バンバン撮って問題なし頭部CT 頭痛や意識障害、外傷など頭部MRI めまいや麻痺など脳梗塞疑う胸部CT SpO2低下など肺炎疑うとき腹部CT 腹部圧痛あるとき造影腹部　　血管閉塞・解離を疑うとき造影胸部　　PE・解離を疑うとき　小児の頭部外傷はPECARNルール ��人の頭部外傷はカナダCTルール意識障害＋熱源不明だと全身画像を撮るしかない

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