EM医YA

｜ 研修医2年目｜2022年度心電図検定🫀1級(C)｜小説📖｜アイコン@_laurel__xx 様｜

[EM医YA @Med_EMIYA]

なんでもどぞ。

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[ダックス医 @DachsClinic]

ワイクリニックの個人的な降圧戦略

生活習慣指導はする、二次性高血圧も原発性アルドステロン症とOSAは積極的に調べる。その他はオプション。その上で薬物の特性が

CCB(アムロジピン)：血圧は用量依存的に下がる。しかし浮腫の副作用も用量依存的に増え、特に10mgは多い。

ARB：血圧の用量依存性が浅く、最大用量の1/4で最大効果の60-70%、1/2で80%を達成。ただし用量増やしても副作用による中止率が増加しない。恐らく唯一、蛋白尿や左室肥大への効果は降圧と独立して用量依存性。

サイアザイド(インダパミド)：最低用量で最大降圧効果。副作用は増量で指数関数的に増える。

であることと、ACCOMPLISH試験でRASi＋CCBがRASi＋サイアザイドより予後が良かったこと、また初期から2剤併用が勧められていることから

早期からアムロジピンとARBを併用する。
血圧調節はアムロジピン2.5と5メインで行う。10はなるべくいかない。

ARBは増量によるデメリットがほぼないので、蛋白尿と心電図LVHによるHMODの証拠があれば基本的に最大量にあげる。増量による降圧作用はあればラッキー程度。

アムロジピン5＋ARB最大量で目標達成しなければインダピミド0.5から追加し、採血見ながら1までは上げるかもしれないが基本それ以上増やさない。

それでも下がらなければガイドライン上は可能ならアムロジピン10・インダピミド2への増量だが、副作用が嫌な場合は先にMRA導入してしまう。
これで駄目ならアムロジピンをニフェジピンCR40/40に変えたりする。
それでも下がらなければ困る。

[チャロくん🍊🐐🌿🍒 @haino_san9]

漢方医です、大事なことを言います

芍薬甘草湯は一日3回飲まないでください、飲むなら必ず血液検査をしてください。
体中がむくみ血圧も上がり手遅れにかる人がいるなり😉

⭕芍薬甘草湯は1包2gの甘草を含む
⭕6g/日で10パー偽牲アルドステロン症が生じる

#芍薬甘草湯

[EM医YA @Med_EMIYA]

@DownwithJosler ありがとうございます🙇‍♂️

[EM医YA @Med_EMIYA]

病歴要約と症例登録は同じ症例OKですか？

[EM医YA @Med_EMIYA]

末梢で輸液するしかない絶食の患者さんの一日の輸液メニューを #教えて

[EM医YA @Med_EMIYA]

専攻医とかいうやつ、かなり辛い でも上の先生はもっと辛いこと乗り越えてきたんだ

[ブルーファイヤー阿部｜糖尿病専門の薬剤師｜ファマキャン講師｜@つなぐ薬局 @ABESHI_WISE]

糖尿病標準診療マニュアル2026
https://t.co/mQ9SAdyj2n

[EM医YA @Med_EMIYA]

素直すぎる、清澤先生

[EM医YA @Med_EMIYA]

明日から専攻医ヤバすぎる

[平田純生 @Jun_Hirosena]

糖尿病の高血糖ではなぜ口渇が生じ、CKDではBUN上昇でも口渇が目立ちにくいのか
生理食塩液（NaCl）はNa+が細胞膜を自由拡散しないため細胞外にとどまり、細胞外液補充と「有効浸透圧（tonicity）」の上昇に寄与しますが、5％ブドウ糖液は輸送体依存で細胞内に入るので細胞内脱水に用いるというのは常識。では高血糖は口喝を起こすがBUNの上昇するCKDでは口喝になりにくいのはなぜ？
【生食とブドウ糖液】
Na+は細胞膜を自由拡散せず細胞外にとどまるため細胞外液補充に用い、有効浸透圧（tonicity）を強く上げ、口渇や水移動を引き起こします。一方、ブドウ糖は輸送体（GLUT/Na+-グルコース共輸送体）依存で細胞内に入る（そのため細胞内脱水に使用）が、細胞外に瞬時に入ることができないため、急性高血糖では有効浸透圧有効浸透圧物質として働きます。
【糖尿病と口渇】
糖尿病関連腎臓病の初期症状は口喝・多尿・多飲です。高血糖は血漿浸透圧と有効浸透圧（tonicity：細胞膜を越えて水移動を起こす実効的な浸透圧）を上げ、視床下部の浸透圧受容器を刺激して口渇とバソプレシン（ADH）の分泌を促します。ADHは集合管のV2受容体→cAMP→AQP2（水チャネル）を介して水再吸収を増やし、尿を濃縮して浸透圧を是正します 。Na+だけでなくブドウ糖も「有効浸透圧物質」であり、細胞外の高張化→細胞内脱水→口渇という連鎖を起こします 。
【CKDのBUN上昇で口渇が弱い理由】
BUNは血漿浸透圧には寄与しますが、細胞膜を容易に通過するためtonicityに乏しく、持続的な細胞脱水を起こしにくい＝口渇刺激が弱いです。尿素が膜を通過しやすいのは、分子量が60Daと小さいことによる単純拡散だけではなく、UT-A/UT-Bと総称される尿素トランスポータや一部アクアポリンにより促通拡散（濃度勾配に従い、輸送担体を使って物質を速やかに移動する現象）されるためです 。エタノールも小分子で膜透過性が高くいので、tonicityは上げにくいのですが、リチウム（Li+）はNa+チャネルや交換輸送などで移動はできますが自由拡散はせず、急性には細胞外にとどまるのでブドウ糖と同様、tonicityに寄与します（細胞内への取り込みは輸送体依存で比較的遅い）。
ただしややこしいことに尿素は浸透圧に寄与しないはずなのに、透析導入時の不均衡症候群のように急激に血中から除去されると一過性の脳内外勾配が生じ、水移動を促して嘔気・嘔吐などの不均衡症状を起こします。これは尿毒症では脳内のUT‑Bが50％減少し、逆にアクアポリン（AQP4/9）が2倍程度増加するため、尿素の脳外排出は鈍るのに水は入りやすいという不利な状態になる のが原因とされています。
またCKDでは血中ADHが高めでもV2受容体–cAMP–AQP2系や髄質高張維持の障害により尿濃縮不全が生じ、夜間多尿につながりますが、口渇は弱い一方で尿量は増えます。そのため、「こまめな飲水指導」をしても「夜中に起きてトイレに行くのが嫌なので、夕方以降は水を飲んでくれない」という人は男性の前立腺肥大症だけではなくCKD患者でもいらっしゃいます。
【まとめ】
高血糖やNa上昇は「有効浸透圧」を上げて口渇を強く誘発 。
BUN上昇は浸透圧を上げても「有効浸透圧」を上げにくく、口渇が目立ちにくい。
尿素透過はUT-A/UT-B等で促進されるため細胞内外で平衡化しやすいが、透析導入時にBUNだけ急速低下すると脳浮腫が起こり不均衡症候群の原因になるので透析導入時は緩やかな透析を心がける。

[EM医YA @Med_EMIYA]

少人数の外来予習でもヘトヘト、当科向いてないかも(白目)

[らいおん @drlion1111]

【朗報⚡️】GLP-1RAを含むトリプル作動薬「レタトルチド」、マンジャロの効果を遥かに凌ぎ抗肥満治療薬のゲームチェンジャーへ💉
（医師＆研究者が解説🔍）

■何が起きた？
・イーライリリーの次世代薬「レタトルチド」の第3相試験の結果が発表されました。
・糖尿病患者で平均15.3％の体重減少
・途中脱落者込みの現実的データでこの数字
→現行薬を遥かに上回るデータ

■どれくらいすごい？
・マンジャロ：約10〜12％
・レタトルチド：約15％以上を安定して達成
→「GLP-1RA単独」から2段進んだ効果

■作用機序がカギ
・GLP-1＋GIPに加え
・グルカゴン受容体も刺激する「トリプルアゴニスト」
→食欲抑制＋エネルギー消費増加の両輪
→従来薬より「かなり強力」

■血糖コントロールも維持
・HbA1c 約1.9％低下
→マンジャロと同等レベル
→「減量だけ強い薬」ではない

■使い分けが可能に
・軽度肥満 → GLP-1RA系で十分
・中等度肥満 → デュアルアゴニスト
・重度肥満→トリプルアゴニストが主戦場に

■市場インパクト
・2036年売上予測：100億ドル超

■まとめ
ここ数年で、日本の自由診療業界にも「トリプル作動薬ブーム」が起きるでしょう。

[EM医YA @Med_EMIYA]

有給頂いて病院で自習は専攻医開始前の基本

[チャロくん🍊🐐🌿🍒 @haino_san9]

憩室炎のステージングすらされていないしで、現時点では抗菌薬を入れてまうなり💊
軽微な画像所見でも菌血症ケースもある、もちろん陽性になってから治療でも死にはしないだろうけど。
文献見てお勉強もmNeff0と1の違いがいまいち分からない。
ERで研修医から相談があるケースでは所見がスルーされてるケースも多いなり🤔

REED - Revista Española de Enfermedades Digestivas https://t.co/niePfzowId

#憩室炎

[English grammar @Englishgrr4u]

I was born ___ 2010.
A) on
B) at
C) in
D) for

[たかみ @takami_19980311]

完全に誤解してました…だから心ベクトルの細かい角度を求める時は垂線を引いてその交点を求めるんですね🧐
心電図の測定原理からもう一度学習しないと…

[れお @Kurume_exp_]

心電図検定を受けてる人のうち、98%くらいは正しくベクトルを理解していないと思うのよな。読む上で困ることはないけど。

全ての元凶はI誘導とaVF誘導の合成ベクトルが心ベクトルという教え方。これは誘導同士が直行してるという前提ありきなのに、そこが理解されていない。

[ICU×ID note｜Motoki Fujii @ICU_IDnote]

＜ICUで常に狙っておきたい疾患＞(Diseases to Always Suspect in ICU)
・よくわからない貧血（溶血性）、AKI、血小板減少：aHUS
・クレブシエラ髄膜炎：糞線虫hyperinfection合併（日本では沖縄出身）
・よくわからないショック＋うっすら紅斑：リケッチア（日本紅斑熱/つつが虫病）
・よくわからない多臓器不全、DIC：血球貪食症候群
・よくわからないショック、2型呼吸不全：副腎クリーゼ、粘液水腫
・よくわからない2型呼吸不全：重症筋無力症クリーゼ、ギランバレー症候群
・よくわからない発熱頻脈ショック：甲状腺クリーゼ（＋副腎不全）
・よくわからない肺炎・呼吸不全±AKI：MDA5抗体陽性皮膚筋炎/ANCA関連血管炎
・よくわからない多発血栓（PE、脳梗塞腎梗塞）、血小板低下：抗リン脂質抗体症候群（APS）
・よくわからない複数箇所からの出血＋APTT延長/INR正常：後天性血友病（DPP-4阻害薬での）
・よくわからない高熱＋意識障害＋血圧乱高下±筋硬直：悪性症候群
・・・続く

＜よくわからない〜の時に考えるリスト＞を持っておくと良いと思います

#ICU #集中治療 #感染症 #aHUS #Rickettsia #HLH #AdrenalCrisis #ThyroidStorm #CriticalCare #InfectiousDiseases #IDTwitter

[ぽる@医者 漫画 @bot41040588]

【頑張れ研修医くんとお勉強 〜点滴速度〜】
点滴がポタポタするところの名前を知ったのは働き始めて随分経ってからでした。

[すん @sun_1200]

批評と中傷の中間　#創作漫画