Shijimi

血液内科医（市中病院）｜3人育児｜症例報告・論文執筆のリアルを発信
執筆に役立つ視点や血液学を中心に臨床の気づきを共有します。#症例報告#血液内科

[Shijimi @Shijimihed]

頭良いとか優秀って、結局なんなんだろう？

子育て・育休・メンタル不調を経て、歳を取るほど「周りと比較する」ことが自分を傷つけるだけの無意味な行為に思えてきた。

職場で言う「優秀」って、結局「上司にとって便利」な部分が大きい。期待を超えて早く動いて、周りの仕事を楽にする...確かに大事だけど、それに無理に合わせようとして疲弊する人をたくさん見てきた。

私が今思う「賢さ」とは、短期で燃え尽きず、自分のペースで、自分が価値を感じることに粘り強く淡々と続けられること。私はもともと医療への強い信念があったわけじゃない。患者を治すモチベーションも年々下がっていた。私の場合は、医療の仕事を続ける上での重要なものが症例報告だった。

最初は上司にほぼ強制的に症例報告を書かされた。最初は苦痛だった。でも日本語の症例方向で3報書いたあたりから、論理的に文章を組み立てる楽しさに目覚めた。
その後英語論文も数報書き、今では上司がみんな退職した後も、一人で発案〜投稿までできるようになった。今、症例報告は私にとって医師としてのモチベーションを保つ大事な柱の一つになっている。

臨床医にとって、症例報告執筆は最高の学習法であり特権だと思う。統計は不要。一例一例を文献と突き合わせながらじっくり考える。
合併症の意外なつながり、未知の副作用、文献との類似性……
目の前に転がっていた「宝物」に気づく。因果関係がはっきりしないときも「限界」として正直に書ける。
査読で批判され、自分の無知を突きつけられるのも大事だ。
万能感が崩れるたび、不思議と好奇心がまた大きくなっていく。症例報告は、今の私の生きがいの一つ。

これからも効率や、周囲との成果の比較に囚われず、自分のペースで、楽しみながら書き続けたい。

長々書いてすみません。
お読みいただきありがとうございました。

#症例報告 #臨床医 ＃市中病院

[Shijimi @Shijimihed]

@SocoqS15569 なるほど。Xでも共有されている方がいますよね。
確かにいつも勉強になっています。

[Shijimi @Shijimihed]

@SocoqS15569 ありがとうございます。そこに関心を持たれるのであれば、先生は内科向きだと推察します😁
内科は患者さんからのfeedbackが学びに大切なので。
あと、内科重症は病態がカオスで、治療もマルチなので何で良くなっているのか判断できない事が多々ありますよね。

[Shijimi @Shijimihed]

イノベーションが起こる時（患者編）

自分が提示した治療に同意しない患者さんに遭遇します。治療変更や中断のリスクを丁寧に説明しても、納得されないことがあります。

患者さんの自己決定権もありますし、無理に説得するのは難しいです。結局、主治医は疲弊しながらも、説明・話し合った内容を十分にカルテ記載した上で（ここは重要です）経過観察をするしかありません。

しかし、そんな患者さんこそ、臨床医に医学の奥深さを教えてくれます。
「この疾患でこの治療をやめると、こういう経過になるんだ」
「実は肺炎も、数回だけの抗菌薬で改善するケースもあるんだ」

上記の例は、医師としては推奨できない治療方針に切り込んでくれる貴重な「天然の実験」です。

難しい患者さんとの出会いは、時に教科書に載っていない真実を教えてくれます。臨床医はこんな瞬間こそ、医学の深さを改めて思い知らされます。

[れんば@田舎の乳腺内分泌外科医 @rr11JeMxyM40988]

これ、実際の事例を十分理解しておくべきと思ってます。

日本医療安全調査機構の提言、是非一度見てみて欲しい。
気軽にCV入れる気は失せます。

https://t.co/7IJJ2X5VRS

[Shijimi @Shijimihed]

@rr11JeMxyM40988 これはとても貴重な情報ですね！
ありがとうございます。
病院内でも共有します📝

[Shijimi @Shijimihed]

CVCの恐ろしい院内事例にたくさん遭遇するにつれ、「CVCは危険な手技」である認識が高まります。

また、挿入時、挿入後、抜去まで様々なピットフォールがあり気を抜けません。

また、いくつかの病院をみてきて、病院によってかなり危機感に違いがあるのが現状です。

[joslerの犬（柿の葉寿司） @wankosobanyan]

割と手厚い教育を受けられる病院で育ったので、指導医のもとでCV入れることはそれなりにあっても1人でやる機会がマジで無くて、何度もやってても初めて1人でやる時はそこそこ怖かった記憶。うちの科では専攻医1年目ですら絶対1人でやらせないし

[Shijimi @Shijimihed]

@tarou_ymd_ 興味深い文献ありがとうございます！
血液検査はほんの一部のサンプル分析にすぎないのですね…深い🩸

[Shijimi @Shijimihed]

@Curry_pan_man_p おっしゃる通り😂

[Shijimi @Shijimihed]

7種逓減をご存知ですか？

1回の処方で内服薬が7種類以上になると、処方料・処方箋料・薬剤料などが減額される診療報酬の仕組みです。ポリファーマシーを抑制する目的があります。

特に注意が必要なのは院内処方です。内服の抗悪性腫瘍剤など高額薬剤を多く扱う総合病院で、7種類以上院内処方すると全体の薬剤料が10％減算されます。特に抗腫瘍薬は院内処方とすることが多いため要注意で、知らないうちに逓減されているケースがあるかもしれません。高額薬剤の場合は割合減算は特にダメージが大きいです。

院外処方では処方箋料が減算されますが、比較的ダメージは少ないです（60点が32点に減算）。

※ただし、以下の場合はカウントが変わります：
1. 服用時点・回数が同じ薬をまとめた「1剤」で、1日薬価205円以下の場合は1種類扱い。
2. 2週間以内の臨時処方、頓服薬、外用薬などは原則カウント対象外。

[Shijimi @Shijimihed]

なぜ小さい子は、なぜ中身入ったコップをテーブルの「死の淵」に置くのだろう…
親のリアクション実験？
毎日ヒヤヒヤ…😂

#子育て

[Shijimi @Shijimihed]

本当にそうですね。検査技師さんは医師に報告する前から診断を予想している場合が結構ありますよね。私もなるべく検査室を訪ねて技師さんと話し合うようにしています。血液内科は技師さんとの風通しが良いと診断率が上がると思います！

よく症例報告の共著になってもらっていますが、追求心が強く指摘も鋭いので、根っからの研究者という感じがします。

私も精進します！

[Shijimi @Shijimihed]

@seikei_clinical @NaikaQuest 医師が血培という病院も結構あるんですね。とても勉強になります📝

[Shijimi @Shijimihed]

@shinkato_unagi @hematoya ドナーさん🥺
ありがとうございます！

[Shijimi @Shijimihed]

貴重な提言ありがとうございます。

基本的なまとめです（異論あり)。

1. 『HLA一致血縁者』
2. 『HLA一致非血縁者（骨髄バンクドナー）』
3. 『臍帯血』や『HLA半合致血縁者（ハプロドナー）』

となります。

ポイント
・『HLA一致血縁者』および『臍帯血』は速やかに移植可能です。
・特に『臍帯血』は状況により迅速に移植可能です（数日で臍帯血移植した経験あり）
・『臍帯血』は基本的にHLA不一致移植ですが、GVHDが比較的mildです。感染症や独特の合併症が多く、移植難易度は高いです。
・『HLA一致非血縁者』は移植実施までに数か月かかります。
・『HLA半合致血縁者』は親子間で100％、兄弟で50％の確率で該当しますので、汎用性が高く最近急速に普及しています。
・臍帯血移植は、高リスク造血器腫瘍で抗腫瘍効果が優れる可能性があり、迅速性と合わせて状況により優先されることがあります。

基本は、『血縁者』→『非血縁』→『臍帯血』または『HLA半合致血縁者』の順にコーディネートを進めます。
・移植施設によりポリシーの違いや得意な移植法があるので、あくまで目安です。

https://t.co/j8s7ZTe1OW

[Shingo Kato@がんゲノム医 @shinkato_unagi]

②移植の種類がよくわからない

そして、症例によって、『臍帯血』と言われたり、『血縁者』と言われたりして、その判断の違いがよくわかりません。。

この判断は総合的なもののようですので、実務的には、エキパネで『血縁者からの移植になる見込み』を確認しておくとよいです。

[Shijimi @Shijimihed]

@hematoya @shinkato_unagi 貴重なご意見ありがとうございます！
確かにそれ議論になりますよね。バンクは本当に善意なので。家族の協力が得られなくてバンクというのはちょっと…ってなりますね。
移植調整では、本人の思い、家族の思いが衝突して修羅場になったりします…
移植って大変ですよね😅

[Shijimi @Shijimihed]

@shinkato_unagi 血縁者やバンクの生着不全はほぼありませんが、臍帯血移植では10％程度が生着不全になります。でも移植屋さん（血液界隈で移植する人たちをこう呼びます）は結構臍帯血移植好きが多いです😂

[Shijimi @Shijimihed]

ありがとうございます！

臍帯血移植は基本的にHLA不一致のため、サイトカインのコントロールが難しく、移植後早期（Day 9付近）に独特の免疫反応（PIR:生着前免疫反応　といいます）が起こります。サイトカインのコントロールを失うと血球貪食症候群に進展し生着不全に至り致死的になりえます。またHHV-6脳炎やアデノウイルス感染症などのウイルス感染が高率に発生します。移植難易度が高いため、臍帯血移植が実施可能な施設は、ある程度実績のある施設（虎ノ門病院など）に集積しているのが現状です。

臍帯血はHLAが血清型（A、B、DR）で6座中4座一致していれば可能です。日本が島国であるためHLAが似ており、ドナーが見つかりやすいのも日本で臍帯血移植が頻繁に行われている理由の一つとされています。

しかし、なぜ臍帯血移植をやろうと思ってんでしょうね… いつもながら先駆者はすごい👍

[Shijimi @Shijimihed]

ありがとうございます。
ご指摘のようにDDX41変異のように40歳をすぎないと造血器腫瘍が生じないgermline variantがあります。このタイプは遺伝素因に気付くのが難しいのですが、家族歴の厳密な聴取がとても有効で助けられたことがあります。
こうしたvariantはヘムサイトのfast trackに入っていないものがあるんですよね…
仕方なので大学に高額の料金を払いドナー検査をしてもらいました。