TTT H

Xは現代の2ch。嘘しかない

[山岸俊介新小岩心臓外科医 @kouyouer123]

心臓血管手術は心臓を止めて病変を治すわけで、とんでもなく異常な状態を作り、その間に必要な処置をするわけで、
どんなに頑張っても避けられない合併症がある中で、一部の合併症はその異常な状態が長ければ長いほど起こりやすいし、処置が不正確で有ればあるほど起こりやすい。
とにかく0.1秒でも短く、0.1ミリでも正確に行う必要があり、そこに対する日々の準備は誰にも負けないと思っているのですが、
ただ、患者さん以外の時間コントロール（自分の時間、、、人に迷惑かけないと思われる時間）となると非常にルーズになってしまうという、、何かの撮影時間とかはしっかり守っていましたのですが、、、
例えば21時から走ろうと思っても気づいたら22時だったとか、そういう自分時間のコントロールは非常に苦手なのです昔から
17時から勉強しようとしたら気づくと19時とかね、ダラダラではないけど、何か違うことをしてしまうという、、、
まあ全体的な時間コントロールはトントンなのかなとも思うわけですが、、、
自分時間での怠惰ルーズさがあるからこそ、オペにおける時間短縮、正確性に最大限の力を注げるのではないでしょうか、、、

[ねむた医🫠 @not_sleepy_]

ICLをやるなら、自分が眼科医になるか、術前と術後の所見と検査値を確実に読んで教えてくれるインセンティブのない眼科医の友達が必要だと思います

[ひまり@看護師 @himahima_ns8]

研修医がベテラン看護師に
「そんなに治療方針に文句あるなら、
医学部出て医者になってから言えよ」
って言ってて、病棟凍った。

[AI群戦略 @AI78140021]

AIは唯一電力のみを食べるだけで、人間より遥かに賢いAIが人間にとって代わるという動機がない。

[一ノ瀬 @ichinose_labo]

格闘家がモテる理由もこれなんよ

[山中克郎 @KatsuoYamanaka]

結核

結核診療で最も危険なのは、結核を疑わないことである。高齢者・免疫抑制患者では「発熱＋咳＋上肺野空洞」という教科書的結核像を期待しないこと。

そして疑ったら、隔離 → 適切な部位から検体採取 → 塗抹検査（smear）＋核酸増幅検査（NAAT）＋培養検査（culture）までセットで行う。

In the Clinic Tuberculosis. Annals of Internal Medicine
https://t.co/Ho7NApRJE5

重要ポイント
1．結核診療で最も重要なのは「まず疑う」
診断は、患者背景(Risk factors)＋症状・身体所見(Symptoms/signs)＋画像所見(Imaging)→ 微生物学的確定診断(Microbiological confirmation)という順番。

結核を鑑別に入れる閾値を低くすること。

特に問診では「海外渡航歴」だけでは不十分。出生地、高蔓延地域での居住歴、結核患者との接触、医療・介護施設勤務、ホームレス、矯正施設などの曝露歴に加えて、HIV、糖尿病、低BMI、免疫抑制薬などの再活性化リスクを確認する。TNF阻害薬だけでなく、PD-1阻害薬、JAK阻害薬もリスク。

2．症状：古典的4徴を覚える
肺結核なら、慢性咳嗽 ＋ 発熱 ＋ 寝汗 ＋ 体重減少が基本。血痰も重要。

肺病変は80%以上を占める一方、10%以上で肺外結核を合併する。

免疫抑制患者では古典的症状が乏しく、肺外結核・播種性結核が増えるため、「典型症状がないから結核ではない」は危険。

身体診察も意外に正常。肺結核では聴診所見が乏しいからといって安心できない。

肺外結核ならリンパ節腫大、髄膜刺激徴候、脊椎叩打痛・亀背（gibbus deformity）、腹部腫瘤など、病変部位に応じた所見が手掛かりになる。

3．画像：上肺野＋空洞だけではない

古典的には、上葉優位の浸潤影＋空洞だが、それだけを探すと見逃す。

結節、下肺野病変、リンパ節腫大、胸水など多彩。CTは単純X線で分かりにくい小空洞、微小結節、tree-in-bud、胸膜病変、縦隔リンパ節病変などの評価に有用。

重要なのは、肺外結核を疑っていても胸部X線を撮ること（肺外結核と肺結核が併存し得るため）。

4．喀痰は「塗抹・NAAT・培養」の3本柱（最重要）
① 抗酸菌塗抹検査（AFB smear）
迅速で感染性の目安になるが、3検体でも感度は約64%。しかもNTMも染まるため、AFB陽性 ≠ M. tuberculosis。

② 核酸増幅検査（NAAT）
Xpert MTB/RIFなら約2時間で結果が得られる。
＊塗抹陽性＋Xpert陰性 → TBをかなり否定でき、NTMを考える

＊塗抹陰性＋TB疑いが中～高い＋NAAT陰性 → TBを除外できない

③ 培養検査（Culture）
依然として最も感度が高く、gold standard。

薬剤感受性検査ができるため、NAATが陽性でも培養は必要。「NAATがあるから培養はいらない」ではない。

5．喀痰が出なくても諦めない
肺結核が疑わしいのに自然喀痰が得られない場合、自然喀痰 → 誘発喀痰 → BALと進む。

また肺外結核なら、「どこから菌を取りに行くか」と考えるのが重要。

リンパ節、胸水・胸膜、髄液、骨など病変部位を直接狙う。胸膜結核では胸水だけでは微生物学的診断率が低く、胸膜生検が必要になる場合がある。

乾酪性肉芽腫＝結核確定でもない。組織診は示唆的ですが、それ自体は診断的ではない

6．IGRA陽性を「活動性結核」と診断しない
IGRA（インターフェロンγ遊離試験）/TST（ツベルクリン反応検査）はM. tuberculosisへの免疫学的感作を見る検査で、活動性結核と潜在性結核（TBI）を区別できない。

したがってIGRA陽性なら、病歴・身体診察・胸部X線などでまず活動性結核を除外してからTBIとして治療。

日本ではBCG接種者が多いので、BCG接種者ではTSTよりIGRAが有用

7．潜在性結核は「短期治療」が主流
TBIから活動性結核へ進展する生涯リスクは約10%で、その約半分が感染後最初の2年間に起こる。

治療は、
・3HP：INH＋rifapentine（日本未承認）、週1回×3か月
・4R：rifampin、毎日×4か月
・3HR：INH＋rifampin、毎日×3か月

従来のINH長期単剤より、短期rifamycin-based regimenを優先する方向が重要な変化

8．活動性・薬剤感受性肺結核：基本はHRZE
古典的な標準治療は、2か月 HRZE → 4か月 HR
H = isoniazid、R = rifampin、Z = pyrazinamide、E = ethambutol

INH使用時、糖尿病、妊娠、HIV、アルコール多飲、低栄養、腎不全、高齢者など末梢神経障害リスクがあればpyridoxine（vitamin B6）を併用する。

9．注目点：4か月治療が登場
12歳を超える2,516人を対象とした試験では、rifapentine＋INH＋PZA＋moxifloxacin 8週→ rifapentine＋INH＋moxifloxacin 9週という約4か月レジメンが、従来の6か月HRZE/HRに非劣性だった。

「結核治療＝必ず6か月以上」ではなくなりつつある。

10．治療開始後こそ注意する
論文では1、2か月時点で喀痰塗抹・培養を再検し、2か月で培養陽性なら治療延長を考え、薬剤感受性検査も再検する。体重、症状、服薬アドヒアランスも継続的に確認する。

抗結核薬による重大な有害事象は約15～20%、特に重要なのが肝障害で3～13%に発生する。高齢、妊娠、多量飲酒、ウイルス性肝炎、既存肝疾患、HIVなどがリスク。
INH → 肝障害・末梢神経障害
RIF → 肝障害・薬物相互作用
PZA → 肝障害・高尿酸血症
EMB → 視神経障害

Take-home Message
・結核は「過去の病気」ではない。 2024年には世界で1,070万人が発症し、123万人が死亡している。

・典型症状＋疫学的リスクで疑う。 発熱、寝汗、体重減少、慢性咳嗽、血痰が基本。

・疑った時点で感染対策を開始する。 診断確定を待って隔離するのではない。

・胸部X線が正常でも否定できない。 特に免疫抑制患者では典型像を欠く。

・IGRA/TSTは活動性結核を診断する検査ではない。 潜在性と活動性を区別できない。

・喀痰は原則3検体。 少なくとも8時間あけ、1検体は早朝痰とする。

・抗酸菌塗抹陽性＝結核ではない。 NTMでも陽性になる。NAAT陰性＝結核なし、でもない。 塗抹陰性例では特に重要。

・培養は依然gold standard。 薬剤感受性検査にも不可欠。

・薬剤感受性結核は従来6か月だが、適格例では4か月治療も可能になった。

[井上志音 Shion Inoue @Shion_nada]

「開成→東大・運動音痴・初テニス25歳で世界ランク奪取」競争心ゼロの勝機

いい記事。他人と比較して動けなくなっている中高生にも読んでほしい。
https://t.co/pvzwE83078

[ロスジェネ勤務医 @losgenedoctor]

20年以内くらいには、みんなAIロボットと日常的にセックスすることになると思う。

[メガネのショー☺️💚🏹 @fz_yuisuki]

デコ優衣＆舌出し優衣＆ウインク優衣はもう可愛いのフルコースすぎる
#FRUITSZIPPER #櫻井優衣 #ゆいいぞん

[見知らぬミシル @misiru_]

セックスをしないで何時間も喋ってる方がセックスなんだよ。すぐにセックスをすることよりも、セックスなしでずっと男女関係が継続している方が圧倒的にエロいしズルい。そんなの誰も超えられないじゃん。

[竹内翔祐:新橋の開業医 ニュー新橋ビル住人 東京ﾋﾔﾘﾊｯﾄ @takenaika]

ローカル音声認識文字起こし、これが一番良い
これない生活は有り得ない これ使えないってだけで 俺は勤務医したくない

[たーちゃん＠バブルおじさん @yhdgj675]

バリュー投資家が陥り易い欠陥について理論的に解説します。

EV(enterprise value:企業価格)
=(時価総額)+(ネットデット)
=FCF(フリーキャッシュフロー)/割引率

この公式が頭にあって企業価格に負債を乗せるから、バリュー投資家は財務の良い会社を好みます。

だけど仮に事業の変革を見抜いてFCFが２倍になる事を見抜いた場合はどうでしょうか？

(例1)
時価総額1000億円、
無借金
FCF100億円
割引率10%の場合

EV=1000億円
=100億円/0.1

これがFCF200億円に増えたら
EV=時価総額
=200億円/0.1=2000億円

株価は1000億円から2000億円へ、2倍になります。

(例2)
時価総額100億円
ネットデット900億円
FCF100億円
割引率10%の場合

EV=100億円+900億円
=100億円/0.1

これがFCF200億円に増えたら
EV=時価総額+900億円
=200億円/0.1=2000億円

時価総額=2000-900=1100億円

株価は100億円から1100億円へ、11倍になります。

FCFが２倍になるという業績改善率が同じでも、株価上昇は2倍か11倍かでは大きな差になりますよね。
財務レバレッジが効いているぶん借金が多くてディスカウントされている会社の方が株価上昇率が如実に高くなります。

つまり業績改善の見込みが確実であると判断した場合には財務が悪い会社を買った方がオッズが良いのです。

特に普段から資産バリュー投資をしていると財務の悪い会社の株を買う事に抵抗を感じますが、それが欠陥になる事もあるのですよ。

[あぱる。と @__aprt]

堀大輔が30分しか目を瞑らないほどの、この世界の美しさ

[とらのこ@精神科医 @medpsy1991]

初期研修で3次救命ローテで朝8時から翌日22時まで一睡もせず勤務して、帰りのチャリで坂道登ってる時に泣きそうになったことがある

[さとみな@Q-Assist @muroyamuron]

日本で一番忙しいとされる南の方の病院では、呼吸器内科の患者はほぼ全員毎日血ガスを取らねばならず、しかも血ガスの結果は7時のカンファまでに出ていないといけない。ので、4〜5時には出勤する。帰宅も遅いため、連日徹夜ということもある。これをノンストレスで出来るのは堀大輔だけである

[加藤浩晃🥼医師×経営×イノベーション研究者 @HiroakiKato]

トップ専門医への「選定療養」で美容流出防げ、古川議員 https://t.co/GoNwOLxXfA

[Kazuki Fujisawa @kazu_fujisawa]

オバマさんみたいな人がこう言うなら、やはり、正しいのはトランプさんなんやろうね。みんな、知っている。

[Emin Yurumazu (エミンユルマズ) @yurumazu]

まあ、ツッコミに最適なシチュエーションですが、正直に言うとトランプのIQは極めて高いと思います。IQが足りない大統領ではない、モラルが足りない大統領です。

[Kenn Ejima @kenn]

何度か

人間 ←→ Astra ←→ Fable

の多重下請けをトライしたけど
やっぱり

人間 ←→ Fable ←→ Astra

じゃないとダメだった

特にUIは初手からFableにやらせないと
Astraが作ったものでバイアスをかけると
Fableが忖度しすぎて良さが死ぬ

クリエイティビティってAIでも繊細なんだなぁ

[たろー @s7jk4]

井田病院、学生の時に病院見学行ってハイポ志向の自分でさえハイポすぎて大丈夫なのか心配になった記憶ある