AA

現役内科医です。
研修医・医師向けの教育・スライドに使いやすいシンプルな医療系イラストを作ります。Adobe stockやPIXTAにもあげていきます。noteも始めました。
これまでイラストにされていないものやAIで作成が難しいものを実践的な内容で描いていきます。作成依頼も引き受けますのでDMでご連絡ください。

[AA @AAj3xa]

骨髄穿刺のコツ⑤～トラブルシューティング～｜AA @AAj3xa https://t.co/rvmVz3aBn2 骨髄穿刺のコツについてnoteに投稿しました！明日の初めての骨髄穿刺の予習に、うまくいかなかった時の復習にお役立てください！私自身の経験にも基づいた注意点を盛り込んでいます！#hematology, #medicalillust

[病理医NOS @NotOtherwiseSp]

年々病理の仕事、特にコンパニオン診断やCGP関連の業務量が増えているが、これは人類が悪性腫瘍の克服に一歩ずつ近づいているという理解で良いのだろうか。というかそう思わないとやっていられないよねー。そう思おう。

[ごりら @banana_wa_snack]

👴「○○病院と✕✕病院、△△病院がかかりつけだから連絡して！」

👨‍⚕️「ブラック患者です。」
👩‍⚕️「ブラック患者です。」
🧑‍⚕️「ブラック患者です。」

🚑「ご希望の病院、全部が診察不可でした…」
👴「はぁ！？何寝ぼけたこと言ってんの？いいから運べよ使えねぇなぁ！！」

全部お前の所為だよ💢

[C. HIRASE @HiraseMD]

骨髄穿刺を行い、Gバンド法による染色体検査をオーダーは定番です。帰ってきた結果に「-Y」を見かけて、何を考える？について、先ほど開封した「JSH教育講演特集号」に熱いReviewがあったので、読んでみましょう。

[竪良太 @happyboyt_te]

軽快なトークに加えて

・ちゃんと参考文献をもとにした解説(でも長すぎない)
・歴史の話など臨床では使えないけど興味深い話題

が素晴らしいレクチャーに繋がっていると再認識

メチレンブルーに関してはこちらにも記載があります
https://t.co/y87nRhx7Dh

[竪良太 @happyboyt_te]

福井の林Drのアナフィラキシーのレクチャーを聞きました

・β blocker内服中の患者でも肥満細胞からのヒスタミン放出抑制のためにアドレナリン筋注が第1選択

・造影剤アナフィラキシーではショックで末梢循環が悪く皮膚症状が最初はない事が多い

・超難治性アナフィラキシーにはメチレンブルー

など

[限界ナースのゆあ @yuana_nurse]

お局「香水は禁止です」

新人「この香り、私の個性なので」

お局「分かりました。
抗がん剤で吐き気と闘ってる
患者さんの前でも、その主張を貫ける
なら今後もどうぞ」

お局、強すぎる

[NaikaQuest｜総合内科専門医対策・内科専門医試験対策 @NaikaQuest]

不明熱＋フェリチン高値、成人スティル病忘れてない？

■大項目
・39℃以上の弛張熱（1w〜）
・関節痛（2w〜）
・サーモンピンク疹（発熱時に出現し解熱で消退）
・好中球優位の白血球増加
■小項目
咽頭痛、リンパ節腫脹/脾腫、肝機能異常、RF・ANA陰性

感染・悪性腫瘍の除外。合併症のMASにも注意

[ペニヘモ丼@血液内科×キャンプ @penny1980hemato]

血液内科医としては、血液製剤と抗生剤のところに見解が出されたことに大きな意義を感じる。

今後の血液診療に変化をもたらすかを慎重に見極めたい☹️

【速報】生命維持治療終了に関する指針公表 #47NEWS https://t.co/PMaLKgr9zV @47news_official

[病理医NOS @NotOtherwiseSp]

大学病院，経営が厳しいのは分かるが，もうちょっとお給料よこさんか．人の心とかないんか．本などの勉強代が足りない．

[さすらいの研究者（さすせん）🐾 @PI_in_europe]

よくわからないけど、やたらピクニックのイラストが上がっているので、

楽しい研究室、行こうぜ‼️

ちなみにこのイラストの問題は、実験ノート。誰でも追試できないと困るざんす。

[いんびざ @1nkomed]

手術中の閉創中
「結紮緩んでるわ。創が開くかも。やり直すわ。」
と研修医の結紮をやり直したらグスグス泣き始めた。

事実を指摘したワイが悪いんか？
「結紮ありがとう、（緩いけど）これで大丈夫！」で手術終わるんか？
なんでもハラスメントと言われるから事実の指摘すらできない。

[♱タカヲ♱ @takao0730]

こういう事になった場合の対処法として、トイレットペーパーの芯でドアを開ける方法を載せておきます。

[山中克郎 @KatsuoYamanaka]

多発性骨髄腫の治療

多発性骨髄腫治療は、どの薬を使うかではなく、誰に、いつ、どの順番で使うかを考える時代になった。

Treatment Decisions in Multiple Myeloma. N Engl J Med 2026;395:992-1008.
DOI: 10.1056/NEJMra2605253

重要ポイント
1．「治癒」が視野に入ってきた
多発性骨髄腫はかつて中央値3年程度の生存期間だったが、ASCT、IMiD、proteasome inhibitor、抗CD38抗体、さらにCAR-Tやbispecific antibodyの登場によって、生存期間は10年を超え、患者の一部ではfunctional cureが現実的な目標になりつつある。

治療を決める最初の軸は「high riskかどうか」

high-riskとして主に、del(17p)/TP53 mutation、biallelic del(1p)、t(4;14), t(14;16), t(14;20)、1q gain/amplification + del(1p)など。さらに高リスク異常を2つ以上持つdouble-hit myelomaは特に予後不良。

3．年齢だけで移植適応を決めない
適切に選択すれば、80歳近くでも自家造血幹細胞移植（ASCT: Autologous Stem Cell Transplantation）を安全に行える患者がいる。ASCT適応は暦年齢ではなく、functional fitnessで判断する。

4．MGUS（意義不明の単クローン性免疫グロブリン血症）、SMM（くすぶり型多発性骨髄腫）、active MM（活動性多発性骨髄腫）をSLiM-CRABで整理する

Active MMを規定するのは従来のCRAB(C：hyperCalcemia、R：Renal failure、A：Anemia、B：Bone lesions)だけではない。

現在はSLiM biomarker（S：bone marrow clonal plasma cells ≥60%、Li：involved/uninvolved FLC ratio ≥100、M：MRIで>1 focal lesion）もmyeloma-defining event。これらがあれば臓器障害がなくても治療対象になる。

5．新規診断MMでは「tripletからquadrupletへ」
現在、transplant-eligible患者では、anti-CD38抗体 ＋ proteasome inhibitor ＋ IMiD ＋ dexamethasoneという4剤併用（quadruplet）が標準になっている。

6．ASCTは「全員すぐやる」時代ではなくなってきた
early ASCTは無増悪生存期間（PFS: Progression-Free Survival）benefitを延長する一方、全生存期間（OS：Overall Survival）は明確ではなかった。

さらに強力なquadrupletにより深い微小残存病変(MRD: Minimal Residual Disease）negativityが得られるため、standard-riskでMRD-negative CRを達成した患者では、ASCTを後回しにする選択肢が現実的になっている。

7．MRDは治療後評価の中心になった
MRD negativity（10⁻⁵〜10⁻⁶）はPFS・OS延長と強く関連する。
しかし重要なのは、MRD-negative ≠ cureということ。

8．maintenanceも「一律」ではなくrisk-adapted
standard-riskでは通常、lenalidomide-based maintenanceを少なくとも2〜3年行う。

一方、high-riskではlenalidomide単剤ではなく、PIまたはanti-CD38を組み合わせたdoublet maintenanceを進行まで継続する方向。

9．再発後の大きな主役はCAR-Tとbispecific antibody
再発骨髄腫では従来の薬剤の組み合わせだけでなく、BCMA-directed CAR T-cell therapyと、bispecific antibodiesが治療戦略の中心になっている。

10．CAR-Tは「最後の手段」ではない
CAR-Tの効果には患者自身のT-cell fitnessが重要で、治療ラインが進み、T細胞が疲弊するほど効果が落ちる可能性がある。

したがって、「効かなくなったら最後にCAR-T」ではなく、T-cell fitnessが保たれているうちに使うという発想に変わってきた。

11．CAR-T → bispecific の順番が重要
可能ならbispecific antibodyより先にCAR-Tを採取・使用することを推奨している。

12．再発を理解する2つのキーワード
再発治療を考えるうえで、2つの生物学的原則あり。

① T-cell exhaustion / fitness
CAR-TやBsAbを効かせるには、機能の良いnaïve/stem-cell memory T cellが必要。

② antigen escape
BCMAやGPRC5Dがmutation、downregulation、deletionすると、その抗原を狙った治療が効かなくなる。

13．再発時は「何が効くか」だけでなく「何が使えないか」を考える
併存疾患によって治療選択は変わる。また、過去の治療歴とrefractorinessが、再発治療の最重要情報になる。

14．高リスクSMMは「経過観察だけ」の時代ではなくなった
従来、SMM：smoldering multiple myelomaはwatchful waitingが基本だった。

しかしhigh-risk SMMでは、QuiRedex、E3A06、AQUILA trialが、早期介入によってactive MMへの進展を遅らせることを示した。特にAQUILA trialによりdaratumumab単剤がhigh-risk SMMの治療選択肢になっている。

Take-home Message
・骨髄腫は遺伝学的に異なる疾患群であり、最初にrisk stratificationを行う。

・新規診断MMではanti-CD38＋PI＋IMiD＋dexamethasoneのquadrupletが標準。

・ASCTは依然重要だが、standard-risk＋深いMRD陰性なら延期も選択肢。

・high-risk / double-hitではMRD陰性でも治療を弱めない。

・再発ではCAR-Tやbispecific antibodyを早期に戦略的に使い、T-cell fitnessを温存する。

・再発後は同じ抗原を追い続けず、antigen escapeを考えてtargetを変える。

[茨城の「墨子」に俺はなる！ひたちなかGIM：柴﨑俊一 @sn1shibazaki]

＃鉄欠乏性貧血　は　Common disease　なので、Generalistはこういうアップデートが地味に大事。
さて、鉄欠乏性貧血のフェリチン≤15は慣習的に決まった（あまり強い根拠のない）カットオフだったんですね

一方で、新規のフェリチン≤30（成人）もマルクなどを元に決められたようですが、エビデンスの確実性は低い…んですね。

今後も変化していくのだろうか

[Shijimi @Shijimihed]

@pembro_penguin 貴重な経験共有ありがとうございます。
これ結構ありますよね。初発のDLBCLが実は低悪性度リンパ腫の形質転換で、ケモで細胞増殖の強い成分だけ削れて、元の低悪性度の成分だけ残って増大したのではと思う症例は多いです。これと逆の経過も遭遇します。

[ぺむぶろ @pembro_penguin]

@Shijimihed いきなりですいません

初発時にDLBCLで治療後、再発時の生検で低悪性度リンパ腫の診断になったんですが、経過からDLBCLっぽくないと思い、初発時のリンパ節生検検体を再度病理診断すると再発時の診断と同じ低悪性度リンパ腫だったことがあります

やっぱり再生検は必要だなと痛感したケースでした

[Shijimi @Shijimihed]

リンパ腫論１　
悪性リンパ腫は、変幻自在な腫瘍です。これまでの自分の常識（その常識自体がもともと怪しい…）を、しばしば覆してきます。ですので、後輩の面白い経過の治療方針相談を受ける際は、内心興味深く聞いています。

今回は、再発時の再生検の重要性について述べます。

再発時、初発と同じ組織型（DLBCL→DLBCL）であることは多いです。しかし、再生検例を検討すると、初発と異なるリンパ腫がしばしば認められます。最もよくあるのは低悪性度リンパ腫からの形質転換（FL→DLBCLなど）です。面白いのは、まれに全く異なる系統（T細胞リンパ腫→B細胞リンパ腫など）が出てくる点です。再発時に初発と同じリンパ腫かどうかは、その後の治療選択に直結します。

さらに最近は、CD19やCD20などの分子標的薬を使う機会が増えています。そのため、同一クローンの再発でも、標的抗原を失って再発している可能性があります。
同じ腫瘍の再発であっても、再生検の意味は大きいです。

可能な症例は、画像だけで再発と判断せず再生検を検討すべきです。昔、カンファで再発症例を出すと、重鎮の先生が「生検は？」と尋ねていたのは、こうした経験の積み重ねからだったのかもしれません。昔は「生検を頼むのも大変だし、時間もかかるんだけど」と思っていましたが、最近はもっぱら「再生検派」になりました。

[茨城の「墨子」に俺はなる！ひたちなかGIM：柴﨑俊一 @sn1shibazaki]

学会発表の準備している研修医の先生に、
「見やすいスライド」について教えるんだけど
とてもよい！！

[河野健一 Kenichi Kono ｜ 脳外科医 CEO｜AI 医療 MBA｜脳血管内手術支援AI @CeoImed]

おおお！！！

｢がん細胞を長くつかむ、NK細胞を設計｣
Nature系

･ がん細胞に結合する高分子をNK細胞へ装着
･ 接触時間が延び、攻撃する力が向上
･ 乳がんマウスの術後に、局所パッチから届ける
･ 残ったがんを狙い、免疫細胞と投与タイミングを一緒に設計する治療へ

https://t.co/eQ1fyhZdZk

[ジムノート| 総合内科医 @BedsideLearning]

総合内科医の視点からみた「ダウンタイム」https://t.co/wMA5m10Wqb