hisaaaashi

Emergency and Critical Care Medicine．浜松で救急・集中治療やるのに興味ある人DMください．

[Shijimi @Shijimihed]

所属していた大学の教授は、物書きの際の日本語の使い方を本当にこだわっていて、熱心に指導してくださった。
海外を頻繁に飛び回り、英語論文の業績も凄まじかったが、周囲は「あの先生の本質は“日本語の先生”なんだよ」と言っていた。
当時はよく分からなかったが、今は
母国語をきちんと使えることが、理論的に論文を書くための礎なのだと実感している。
言葉を正確に、論理的に紡ぐ力は、どの言語で書こうとも、まず母語で養われるものなのだろう。

[hisaaaashi @dotttttty]

赤魔道士とも、すっぴんともちょっと違う感じ、例えが難しい。

どっちにしろ若手医師には通じないか。。

[おかめさん＠集中治療医 @okame_icu]

日本の社会情勢のもとで集中治療の担う役割は、ごく一部の専門領域を除いて、人々の尊厳を守りながら「集中治療でがんばりすぎないこと」だと思います。

医療機関や医療従事者に全力投球、足し算の医療を提供できる体力はなくて、十分に底上げされた集中治療の質をいかに維持するかが大切になってきています。

そしてがんばりすぎない分の余白でホスピタリストと連携、HCUなど中間の部門を充実させて、ICU・病棟・在宅までシームレスで持続可能な体制を作ることです。

集約化されて潤沢なマンパワーがあれば別ですが、一般の医療機関で集中治療医がClosed ICUで集中治療に特化して働くことは限界、というか根本からあり方を変えないといけなくなっています。
集中治療に「専門性」を求めてくる若い人たちに、このような働き方の魅力をどう伝えていくかも課題です。

[おかめさん＠集中治療医 @okame_icu]

日本の社会情勢のもとで集中治療の担う役割は、ごく一部の専門領域を除いて、人々の尊厳を守りながら「集中治療でがんばりすぎないこと」だと思います。

医療機関や医療従事者に全力投球、足し算の医療を提供できる体力はなくて、十分に底上げされた集中治療の質をいかに維持するかが大切になってきています。

そしてがんばりすぎない分の余白でホスピタリストと連携、HCUなど中間の部門を充実させて、ICU・病棟・在宅までシームレスで持続可能な体制を作ることです。

集約化されて潤沢なマンパワーがあれば別ですが、一般の医療機関で集中治療医がClosed ICUで集中治療に特化して働くことは限界、というか根本からあり方を変えないといけなくなっています。
集中治療に「専門性」を求めてくる若い人たちに、このような働き方の魅力をどう伝えていくかも課題です。

[救急医 ざわさん @ryo31527]

手技系のダブルボードを考えている救急医の後輩にまず言いたいのは、「ダブルボードをとった後も、その手技を磨き続けていきたいのか？」を一度自問自答してほしい、ということ。

もし手技をその後も続けていきたいのであれば、ダブルボードの救急医を“複数”抱えている組織を見学して、出口（=自分の働き方）を具体的にイメージしておくことをおすすめする。最終的にはそういう施設に就職しないとうまくいかない。

というのも、ダブルボードの救急医は、特に都会だと臓器別の専門医も大勢いるためにニーズが薄く、うまく棲み分けができている施設で働かないと、「ひたすら緊急だけやらされる人」になったり、逆に「特にやることがない人」になりがちだから。

ちなみにこの問題は、「救急専門医を持つ臓器別専門医（=所属はあくまで臓器別）」や、「かつて臓器別の専門研修を受けて専門医も持っている救急医」を目指すのであれば、それほど深く悩む必要はない。

イメージがつきにくいかもしれないので、例を挙げてみる。
たとえば「Acute care surgeonとして緊急オペ＋術後管理をやっていきたい！」と思うなら、就職先はどこの救命センターでもいいわけではなく、明確にAcute care surgery部門やチームを擁している施設を選ばないと、なかなかうまくいかない——という感じ。

[Drグリット | ビジネスで医療を変える @Rei9n_Fitness]

医者が成長しはじめると…

当直に慣れ
外来を回し
手技を覚え
学会で揉まれ
論文を読み
後輩を教え
多職種と連携し
紹介状の書き方が洗練され
地域の先生の顔を覚え
患者の“本音”がわかり
医局運営を俯瞰出来るようになり
自分の働き方そのものを考え始める

医者のキャリアは、
スキルと“視野”で変わる

[たつき🧸(冬眠中）麻酔科8年生💉 @yoshiaki_666_]

「はじめて麻酔科回る初期研修医との導入でいうひとりごと(導入編)」

・モニターつけてー、普段のバイタル確認し終わったら酸素投与するよー、

・マスク乗せとくだけでいいけど、危なそうだったらマスクフィットさせるよー、しっかり密着させるとEtO2っていうのが出るんだけど80%ぐらい超えると時3-5分ぐらいSpO2下がらなくなるから肥満とか危なそうな人はしっかり酸素投与して脱窒素化するよー

・準備できたら鎮痛フェンタニル、鎮静プロポフォール、筋弛緩ロクロニウム投与するよー。プロポフォールとロクロニウム血管痛あって痛いんで先に鎮痛薬フェンタニル投与するねー

・フェンタニル投与してから効果部位濃度上がるまで数分かかるから待つよー、フェンタニル、レミフェンタニル投与で喉頭痙攣みたいな感じで咳出たりするよー、量が多いと換気できなくなるから注意ねー

・プロポフォールで眠らせていくよー、1-2mg/kgぐらいと、教科書には書いてあるから年齢重症度で投与量帰るよー、血管痛がありますー、声かけて眠ったらマスク換気補助していくよー、消耗反射なくなってたら大分鎮静深くなってるよー、

・換気できてるー？換気できてそうなら筋弛緩ロクロニウムいれてみるねー、換気できてから入れる人と、換気する前から筋弛緩入れる人がいるので上に従ってくださーい。前者は筋弛緩入れないで換気できるから安心できる派のひとで、後者は麻酔導入の換気困難の原因の声門閉鎖とかは筋弛緩で解決できるのでどうせ投与するなら最初からでも良くない？派のひとがいるよー

・筋弛緩聞くまで３分ぐらいマスク換気お願いしますー、TV6ml/kgぐらい、気道内圧20超えないぐらいで、圧高すぎると胃の中に空気入って誤嚥とかのリスクになるので注意でー。EtCO2の波形しっかり出してー、マスク保持の手の中指薬指小指で下顎しっかり挙上してくださいー、マスクからの漏れがある時は大体マスク保持してる手の逆側(右)なので蛇管はずしてその重み利用するとうまく漏れない事多いよー

・挿管するよー、口開けて、開き悪かったら軽く前下方に亜脱臼させる感じー、喉頭鏡もらって舌右から避けて、みにくかったら頭部後屈組み合わせて、見えなかったらBURPしてもらって、見えたらチューブもらって先端まで入れるー、先端入ったらスタイレット抜いてもらってー、チューブ入れていくー、進みにくかったらチューブ右180度回転させるとチューブの走行と気管の走行があうので進みやすいよー。男子24cm女子21cmよりは深くしない方がいいよー。回路接続して気管入っている確認するよ、チューブの曇り／胸の上がり/EtCO2波形の確認します。あと聴診で片肺になってないか、胃胞音聞こえないか聞く人してください、呼吸器のせてー。

・導入できたねー 麻酔科研修中、いろんなこと言う人がいてみんな言うことバラバラで大変だけど、うまく上の人に従って乗り越えてくださーい

[たつき🧸(冬眠中）麻酔科8年生💉 @yoshiaki_666_]

「ICU回るレジデントに対して成人心外術後の循環管理でいうひとりごと」

•基本LOSとうっ血、血管内ボリュームみて安全域を見ながら時間軸も合わせて管理していくよー

•術直後はドレーン出血と尿量確認しながら、CVP（あるならdPAP）見ながらPEEPを踏まえて血管内ボリュームが十分か評価するよー

•血管内ボリューム十分でLactate、SvO2低値、CO2gapとかで末梢循環不全疑うなら、血管抵抗高いなら下げてみて末梢循環灌流の大きな循環を作っていくよー。カテコラミン上げてもいいけど、十分なボリュームがないとEes増加の恩恵はあんまり得られず、催不整脈性の悪影響の方が前面に出てきてしまうのでボリューム評価は重要ですー

•術後は、復温とCPB離脱後にともなって末梢血管抵抗が下がっていくことあるので、温度管理とかも合わせて血管拡張を注意してみておくと過剰な輸液を防げるよー、過剰な血管拡張のときは輸液が血圧に反映しきれないので血管抵抗を最適化させておく方がいいよー

•カテコラミンのテーパリングについては、今使っているカテコラミンが「①LOSに対して使われているのか」「②うっ血を回避するために使われているのか」「③脈を整えるために使われているのか」を意識すると、必要かどうかが判断できるよー。
そのためにそれぞれの情報をあつめます。温度でもいいし、Lactate、SvO2、末梢中枢圧格差、SGCあるならCIでもいいし、CO2gapとかもみておいてねー。
SvO2は低いのはダメだけど高いのがいいわけではないから注意ねー。

•1PODになると少し落ち着いてくるよー、ここからは抜管や２PODの Refillingに備えた管理が中心になってくることが多いよー。

•抜管した後は陽圧換気でなくなる分一段階、血管内ボリュームが多い状態になるので引ける分が増えるし一方で左心不全は顕在化するから注意してねー。

•血管内容量があればGFRに従って尿量はでるけど後は炎症具合も関わってくるのでRefillingに向けてLOSがない安全域の範囲で血内容量を減らしていってくださいー。

•２PODあたりにくると、HCTの低下や、CXpでの肺血管陰影の増強・心拡大、Lactateの低下、Cre低下、CVP上昇などRefillingによる血管内容量の増加がでてくるからその時までに肺鬱血させない安全域を確保しておくよー。
脈とか原疾患（CPとかは無理）によるけどRefillingにともなってボリューム返ってきてもCVP 8mmHgとかならまぁぎり大丈夫かなーぐらい、それ以上はいらないかなぁとは思います。

•ここを超えられると肺うっ血の適応で使われているカテコラミンはテーパリングできるよー（使われているなら）

•後は術前体重目指してリハビリと炎症状態の管理、食上げと患者のデバイスを一つでも少なくしてICU退室をめざします。

•術後の時間ごとに血管内のボリュームシフトが変わるので、そのタイミングタイミングに合わせて先読みして、薬剤・輸液をコントロールしてLOSのない・うっ血のない・ボリューム管理をしていくよー。

•適切に循環管理してなんとか心房細動を起こさない管理をしていくのは腕の見せ所だよー。

•あとは呼吸管理と栄養管理、腎機能とか、感染、凝固を循環に絡めていけると幅が広がるし、血管拡張（特にOPCAB）とか、術式ごとのCRPの上昇とか、手術ごとに異なるからひとつづつ比べてみていくと、オーダーメイドのICU管理につながるし異常に気が付きやすくなるから少し違った目で見てみるとまた楽しいよー

•朝を迎えられるようにがんばってー、困ったら呼んでー

[みぃ@4y+1y @newmiomio]

「子供が熱を出したので休みます」
←子が生まれる前のイメージ
→子を持った現実

[救急 (あ) @nekokaburi_qqi]

Bigger radius. Shorter length. Faster flow.

滴下を速くするには
1. 径は大きく
2. 長さは短く

[Antaa｜医師×Antaa Slide｜学びをつなぐ @antaa__jp]

【新着スライド】
「中京病院 熱傷プロトコール2026」
黒木雄一先生

”当院は熱傷で入院する患者数が日本で最も多い病院です。 日常でおこなっている熱傷診療の方法をToDoリスト形式でまとめました。”

https://t.co/3Z4vNDBMMl

[Nick Mark MD @nickmmark]

Demonstrating the kiwi technique for bougie intubation. @TheAirwaySite

[ICU×ID note｜Motoki Fujii @ICU_IDnote]

＜レベチラセタムのローディング量＞
・抗菌薬と同様、初回は腎機能関係ない
・特にARC過大腎クリアランスの際は、通常より多めに必要な可能性
・海外のガイドラインではてんかん重積状態で60 mg/kg（最大4500 mg）のローディングが推奨（日本の投与添付文書は、3000 mg/日が上限）
・ただ維持量で多すぎて意識レベル落としている可能性も
・発作が止まりさえすればよい

1. 60 mg/kg（日本では上限3000 mg/日）でローディング
2. 1000mg程度で投与して改善乏しければ増やすか別のを足してみる。発作が止まればその量でよしとする

2024 薬物動態シミュレーション　https://t.co/lTByq8wAdn
治療濃度（12 mg/L以上）を維持するのに、
・40〜60 mg/kgの投与で、全体重範囲でPTA 90%以上達成
・60 kg以上で2000 mg以下の場合、または60 kg未満で30 mg/kg未満の場合には、12時間後血中濃度は12 mg/L未満

・2020 Treatment of Refractory Convulsive
Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee
https://t.co/5GSdhLVLlU

[ICU×ID note｜Motoki Fujii @ICU_IDnote]

＜心外術後の心房心電図：心電図電極をペーシングワイヤに接続＞ Atrial ECG
・心外術後の頻脈性不整脈で12ECGではP波がよくわからない時に
・心房心外膜ワイヤーの端子に心電図電極を接続し、P波を強調

心外術後の不整脈
↓
12誘導心電図で、洞性頻脈、上室性頻拍、心室性頻拍、房室解離、junctional rhythm（接合部調律）なのかよくわからない
↓
12誘導心電図で、
・V1を心房ワイヤーに接続
・もしくは右腕と左腕リードを心房ワイヤーに接続
↓
P波がよく分かる

2021 心房心電図による術後の頻脈性不整脈の鑑別の仕方
https://t.co/zuYtKA9omM

2025　心房心電図 https://t.co/ARPlQbGejn

Youtube動画　心房心電図の付け方解説
https://t.co/HMn0bBuAgE

日本循環器学会　循環器学用語集
https://t.co/szhVcbnwcq

[Dr.わん｜医師の生存戦略を"言語化"する @Radius_Tranexus]

【成人の急性脊椎外傷における画像検査の最適解】
米国放射線学会の"急性脊椎外傷の画像ガイドライン2024"を見直し

過剰検査を避けつつ、重大損傷見逃しを防ぐための実践的基準が想定ケースごとによくまとまっている!!（以下、ポイントまとめ）
J Am Coll Radiol 2025;22:S48-S66.

[月光もりあ@漫画 @_moria_moria_]

(3/3)

[インヴェスドクター @Invesdoctor]

iPhoneの電卓にある右上のボタンから「換算」を選ぶと、為替から物理・数学にいたるまで、ありとあらゆる換算ができることは、もっと知られていいと思う。

[中島 啓 kei nakashima M.D., Ph.D. @keinakashima1]

膿胸と診断したらRAPID scoreをつける。Renal:腎臓(BUN)､ Age:年齢､ Purulence:膿性､ Infection source:感染場所､ Dietary factors:栄養(アルブミン値)の略で､ 膿胸患者のリスク予測スコアである¹。high riskの場合は、早期の外科的介入が考慮される。

[中島 啓 kei nakashima M.D., Ph.D. @keinakashima1]

私の場合、若手医師・スタッフが自走できるまでは、全ての情報を与え、手取り足取り教えてます。実力がついたら少しずつ任せながら見守ります。完全にできるようになり部門責任者として自立したら、信頼して任せ口出しをしないようにしてます。自然に相手が「守・破・離」ができるように意識してます

[かいいま🤗 @piyopiyobiyou]

https://t.co/TXRtp1Tblp

[ICU×ID note｜Motoki Fujii @ICU_IDnote]

集中治療科の魅力の一つは、あらゆる分野の勉強ができ、それを目の前の患者の診療に活かせることと思います（施設によって求められることは違いますが特にclosed ICUでは）。

主科として患者を担当することもあれば、他科の患者の全身管理を任されることも。院内のほぼすべての科（緩和ケア科やチャプレンも含む）と連携して、どうしたらいいか考える（各専門領域の方針は、もちろんその科の意見を軸に判断）。

そのためには他科の専門領域であっても、共通言語で話せるように最低限以上の知識を持つために勉強し、主科に「対症療法屋」以上の価値を提供する必要があると思っています。

全身管理と並行して、いかに早く正確に根本的な原因が何かを特定できるか、目標をどこに持っていくのか。

ベッドサイドに常にいることは一番の強みなので、主科よりも先に「想定している経過と何かが違う」と気付き、言語化して鑑別を考え、他科とのディスカッションに繋げれたらいいねとローテーターと話しています。

例えば、
・外科術後で除水期で引けていたはずなのに再度ノルアドレナリン需要が少量ながら出てきて、（主科は大丈夫なはずというが）膿瘍/縫合不全の検索を交渉する

・造血幹細胞移植後で挿管、ショック離脱後に生着のタイミングで軽度の意識レベル低下とうっ血等が来て、この時点では鎮静薬の残存は考えにくいので、画像/脳波/LPの上で生着症候群等の可能性に関して相談する。