リハビリテーション臨床校フィット

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起立練習はする頻度も多いかと思いますが、簡単に取り入れられる方法なので是非試してみてください。

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内転筋へのアプローチをご紹介します。

起立時の姿勢制御を目的とした例です。

1.端座位となる
2.大内転筋筋腹を触診
3.離臀時に内転筋を徒手的に把持し、筋腹の膨隆を出す
4.軽く臀部を持ち上げながら離殿を促す

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つまり、二次的に働きが悪くなっている内側運動制御系を上手く働かせる方向へ関われれば、痙縮を軽減することも可能です。
インナーマッスルによる姿勢制御が重要で、その筋群を賦活することで痙縮を軽減できると考えます。

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外側運動制御系は大脳皮質の障害によって問題となるため、ここが障害される方も多いと思います。
しかし、内側運動制御系は脳幹と脊髄の経路なので、必ずしもここが障害されている方ばかりではないと思います。

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ですが、外側運動制御系の障害のみでは痙縮は起こらないとされており、内側運動制御系も障害されることで痙縮が起こります。

内側運動制御系は脳幹から脊髄への下降路で姿勢や歩行を制御しています。
そのため、内側運動制御系が必要な姿勢制御が必要とされる動き始めや動作中などに痙縮が起こります

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四肢遠位の運動は外側運動制御系で制御されていますが、感覚入力の制御の役割も担っています。
外部からの感覚情報を必要なものだけ取捨選択し、それに基づいた出力をおこないます。
シナプス前抑制によって感覚のコントロールができなくなって、反射の亢進が起こります。

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まず、反射が亢進するメカニズムを考えると、脊髄反射が起こす運動は状況に応じて上位中枢によって適切に調節されています。
上位中枢による反射のコントロールは感覚野からの下降路によるシナプス前抑制によってなされています。

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痙縮

上位運動ニューロン兆候の１つであり、他動的ストレッチに対して反射亢進と速度依存性の抵抗を特徴とする運動障害のことを指します。

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これを見ると、他動的ストレッチに対して筋緊張が高まるということですが、脳卒中片麻痺の方では動作開始時などにも筋緊張が高まり、ウェルニッケマン肢位となることが認められます。

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<腹臥位>

メリット
・腹腔内圧を高める
・腹筋への感覚刺激の入力
・背筋の緊張緩和
・上下肢の伸展方向の動きを出しやすい

デメリット
・腰椎が過前弯してしまう恐れがある
・屈筋の緊張が高い場合、ストレッチによる伸張反射でより緊張を高めてしまう恐れがある
・胸部を圧迫する

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<背臥位>

メリット
・筋緊張の緩和
・支持基底面が広く、重心位置が低く安定
・上下肢の運動が安定しておこなえる

デメリット
・腰椎が前弯しやすい
・背臥位が不安定な場合、頭部、肘、手、踵で床面を押しつけて、伸筋の緊張を高めてしまう
・筋緊張が下がる分、動き出しに筋力が多く必要

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<側臥位>

メリット
・下側の荷重による感覚入力
・上側上下肢の空間で操作が可能
・上下肢の屈伸両方の動きを出しやすい

デメリット
・支持基底面の狭さ、重心位置が高いことで不安定になる

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セラピストが主にかかわる部分としては、ここでも血流に留意する必要があります。
上述した通り、血圧依存性に脳血流量が変化するため、いきみ、息こらえなど血圧が上昇する要因をセラピストが安易に作ることで、血圧が上昇、脳血流量が上昇、脳圧が亢進しないように注意しましょう。

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<脳浮腫>
脳浮腫は、脳がむくんで脳の細胞内、細胞間質に液体が溜まっている状態を指します。
脳圧は頭蓋内圧とも呼び、これが上昇すると脳ヘルニアのリスクもあるため、注意する必要があります。

この脳圧を決定する因子として、脳実質、脳脊髄液、血液の3つで、バランスが崩れると脳圧が亢進します

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しかし、脳梗塞後はこの脳循環自動調節機能が破綻しているため、血圧依存性に脳血流量が変化します。
つまり、安易な離床で血圧低下してしまうと、脳血流量が低下してしまうため、最悪の場合、ペナンブラ領域も壊死させてしまいます。

離床の時期を他職種と連携して進めていく必要があるわけです。

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<脳循環自動調節機能>

ペナンブラ領域に大きく関わる機能がこれ。

血圧が上昇、低下しても脳の血管はそれに合わせて収縮、拡張して変化することで、脳血流量を一定に保とうとする働きの事を脳循環自動調節機能と呼びます。

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何故なら、ペナンブラ領域の血流がケアによって復活もしくは維持されることによって、神経機能の回復が再開される領域だからです。

この部分の血流がストップしないように、脳血流が十分に保たれるような関わり方を考えていく必要があるということです。

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リスク管理という点で、脳卒中患者のリハビリにおいて注意してほしいポイントが3つあります。

・ペナンブラ
・脳循環自動調節機能
・脳浮腫

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<ペナンブラ>

ペナンブラとは、正常脳細胞と壊死した脳細胞の境界領域のことを指します。

リハビリや他職種との連携如何では、この領域の回復過程が変化し、予後にも大きく関わってきます。