こーすけ@救急医

救命センター勤めの救急医です。フライトドクターもさせて頂いています。救急専門医/集中治療専門医/呼吸療法専門医/ICLSコースディレクター/指導者養成WSディレクター。”当たり前”が簡単に移り変わるこの業界で,当たり前の事を当たり前に行う難しさを痛感しながら日々診療に勤しんでます。宜しくお願いします。

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急性中毒標準診療コースを受講してきました！Hands onにグループディスカッションに，内容が充実していてとても勉強になりました！

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日本中毒学会に参加しております！

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日本集中治療医学会に参加しておりました！

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@YukiKotani5 @Hiro_resus @Cafe_Dogtor @magicat_carint @ICU_IDnote @Akira_kwch @jsicm_org @nekokaburi_qqi @ericupapers とても勉強になりました！
それぞれの先生方の本音が垣間見えて，凄く面白かったです！

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昨日の去痰薬に続き,メイロンも正直おまじない程度かなと思ってい���のですが,意外と良い結果が出ていて驚きました💦眠気が出ないのも良いポイントですね.

プラセボとの比較では無い点や,単施設研究である点,末梢性めまいの原因別の分析は行っていない点など,まだ気になる点はありつつ,ERではよくある主訴ですので,今後も注視したいテーマだと思いました.

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JAMA Network Openより,末梢性めまいに有効な薬剤は？についての台湾の単施設RCT(n=222).
2023年に台湾の大学病院のERを受診した発症24時間以内の末梢性めまいの成人患者が対象.
患者を
①ジフェンヒドラミン 30mg iv群
②炭酸水素ナトリウム 66.4mEq (約1mEq/kg) iv 群
③両薬剤の併用群
の3群に割付し調査.

主要アウトカムは治療後60分時点の10段階の視覚的アナログ尺度（VAS）を用いためまいの重症度.

結果,VASスコアの改善度は
ジフェンヒドラミン群：－4.4
炭酸水素ナトリウム群：－5.1
併用群：－5.6
と併用群が最も良好な結果であった.

ER滞在時間には群間差は認められず.

また,眠気(少しでも感じた割合)に関しては
ジフェンヒドラミン群：78.7％
炭酸水素ナトリウム群：31.1％
併用群：72.6％
と,炭酸水素ナトリウム群が最も眠気が出にくい結果.
https://t.co/rattmUeF6V

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人工呼吸器管理中の肺炎患者に対する去痰薬に効果はあるか？について,日本のDPCデータを用いたデータベース研究.
2012-2023年に,主診断が肺炎で入院2日以内に人工呼吸管理が必要となった成人患者を対象に,人工呼吸開始から2日以内に去痰薬を投与した群と投与しなかった群を比較.
去痰薬はアンブロキソール,ブロムヘキシン,カルボシステインなどが含まれた.
Propensity Score Overlap Weighting法で解析した結果,去痰薬投与群は非投与群と比べ有意に院内死亡率は低かった(25.2% vs 27.5%；リスク差 -2.3%；95%CI -4.4～-0.3%；p=0.028；NNT=43）.

ICUでも去痰薬はよく使用しますが,僕自身正直そこまで効果があるとは思って使っていなかったので,死亡率に差が出たというのは凄く興味深い研究でした.
未測定交絡などのLimitationはあるとは言え,低コストかつ低リスクな治療なので,今後にも期待したいですね.
https://t.co/0JSZz3eb8T

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@tkyk3104 おめでとうございます㊗️

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遅ればせながら��題のANDROMEDA‐SHOCK-2を拝読しました.
アウトカム設定の仕方などが独特で,昨今死亡率に差が出ないRCTが多い中での工夫があり,勉強になりました.

また,今回の蘇生戦略プロトコルもかなり秀逸で
(CRTを輸液必要性(=介入必要性)に読み替えると普段の臨床にかなり近い印象を持ちました）

・まず介入が必要かを判断する事
・拡張期圧も意識する事
・輸液反応性を評価する事
・輸液と昇圧薬で良くならない時は心機能を評価する事
・個別化MAPを検討する事

など,過剰輸液を避けつつ昇圧薬や強心薬をどう使っていくかといった,昨今の敗血症性ショックに対する管理のトピックが詰まったプロトコルになっていて,「令和版EGDT」のような印象を受けました.

今回の研究で一概に「CRT正常化を目指して介入していくのが良い」とまでは言えないかなと思います.
臨床での動きは大きく変えず,これまで通り,介入必要性を判断するための指標の一つとしてCRTを使っていくのが良いのかなと思いました.

また,今回のEditorialの最後の1行が印象に残りました.
「CRTの測定には目に見えない利点がある.それは,この検査を行うことで医師が患者のベッドサイドに戻り,状態を再評価する機会が生まれる事である.この行為そのものが,敗血症管理の究極の解決策なのかもしれない.」

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JAMAより,CRTを指標とした個別化蘇生プロトコルと転帰についての多施設RCT（ANDROMEDA-2）.

19か国86施設のICUを対象に,敗血症性ショック患者(発症後4h以内)を2群に割付し調査.
介入(CRT-PHR)群はCRT,脈圧,拡張期圧,輸液反応性,ベッドサイド心エコー検査の評価を含むプロトコルに沿った蘇生戦略が行われ,通常ケア群と比較.

主要アウトカムは28日時点での①全死亡②生命維持療法期間(血管作動薬,人工呼吸器,腎代替療法いずれか）③入院期間,の3つのアウトカムからなる階層的複合アウトカムにおける勝率比(Win ratio）.

介入群の主要アウトカムにおける勝率比は1.16(95%CI 1.02-1.33, p=0.04).
(※各アウトカムを個別に見ると生命維持療法期間で差が出ている）
https://t.co/RVZ0V8gHoa

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また,今回A-lineの有り無しでアウトカムに影響が出なかった点に関しては,やはりショック患者を診る上で普段から血圧以外のポイント(Lac,尿量,皮膚の色調などなど…)も重視して管理していると思いますので,そこまで厳密に「血圧だけを管理する」事に意味はないのかもしれない,という点も示唆しているのかなと感じました.

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

ショック患者にA-lineは必須？について,NEJMよりフランス9施設の多施設RCT(EVERDAC trial).

ショックでICU入室24時間以内の1010例を,早期A-line留置群（4時間以内）と非留置群（一般的な自動血圧計による非侵襲モニタリング）に割付.
非留置群は基準（MAP測定不能, ABG採血失敗, ECMO導入, 高用量カテコラミン投与など）を満たした場合のみ後からA-line挿入を許可.

28日死亡率は非留置群34.3%, 早期留置群36.9%で差なし.90日死亡率・SOFA・臓器サポートフリー日数も両群で同等の結果であった.

今回の研究では半数以上が敗血症性ショック患者であり,かつ重症度のかなり高い症例は除外されている（それでも結構重症度は高いと思いますが）ので,ショック患者全般に当てはまる訳では無いですし,また非留置群は穿刺による採血回数はやはり多く���るので,実践するにはそのあたりを天秤にかけながら,という事になるかと思います.(日本だと加算の問題もありますし…）

それでも,少なくとも「ショック＝とりあえずA-line」は必須ではなさそうな結果で,とても興味深く拝読しました.
A-lineもLess is moreの流れになっていくのかも,ですね.
https://t.co/5fT0tJJeRq

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

学会の時期ですので,機内医療事案について先月のJAMA Network Openに出ていたので拝読しました.
今回はこれまでの報告の中で��最大規模の研究で,また研究期間も最近なので現状に近いのかなと思います.
これまでよりも医療事案の発生率は高いけれども緊急着陸率は低いという結果で,地上からの支援などが利用しやすくなったりしている影響があるのかも？とDiscussionでは触れられていました.

何事もないのが一番ですが,いざという時のために知っておくと少し心構えが出来るかな,という論文でした.

（以下これまでの機内医療事案の報告です）
https://t.co/W5zMhAm5qs
https://t.co/BOsibY01p9

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

JAMA Network Openより,飛行機でのいわゆる「お客様の中に医師の方はいらっしゃいませんか？」の現状についての大規模コホート研究.

2022年1月1日‐2023年12月31日の間に起きた,84社の民間航空会社のフライト中の医療事案77790件を調査.
フライト中の医療事案の発生割合は,212便あたり1件.
ボランティアとして医療関係者が対応したのは33％.

■症状
失神　25.5％
嘔吐　10.4％
呼吸困難　5.3％
痙攣発作　3.6％
腹痛　3.6％　など

■全事案の対応結果
機内での助言・対応のみ　53.0%
空港到着後に評価・帰宅　15.8%
空港到着後に病院搬送　 7.7%
機内死亡　　　　　　　 0.4%
予定外緊急着陸　　　　　 1.7%

多変量解析の結果では脳卒中疑い(aOR 20.35 95％CI 12.98-31.91),および心���管系の緊急事態(aOR 8.16 95％CI 6.38-10.42)が緊急着陸と強く関連する要因.

■機内での対応
酸素投与　41％
薬剤投与　鎮痛薬15％
　　　　　制吐薬15％
　　　　　抗ヒスタミン薬3％　など
心肺蘇生　0.4％ (293例,うちAED42例)
https://t.co/4B1cPNBKBl

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

ERC/ESICMより,心停止の蘇生後ケアに関するガイドライン2025が発表されています.
ROSC後～ICU入室後の管理まで,全体の大きな流れの��分の図がわかりやすかったので,一部翻訳しています(ミスがあったらすみません💦).

前回の2021と比べて,ICU入室後の血圧管理目標が65mmHg⇒60-65mmHgとやや緩和された推奨になっているところは興味深かったです.

また,「どの時点でのどの検査が予後良好/不良を示唆するか」を示す図なども掲載されていて,自施設で出来ている事/出来ていない事ありますが,それら含めとても勉強になりました.
https://t.co/YzpbJAeeq9

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

@05_mxe92273 ありがとうございます！拝読させて頂きます🙇‍♂️

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

AHAガイドライン2025では推奨されなかった難治性Vfに対するベクトルチェンジ,DSD(連続除細動)について,AHAと同時に公開されたJRC,ERCのガイドラインとの比較をKatsuki先生がまとめて下さっています！
各��イドラインの立ち位置が興味深いです.

[中毒と救急の小部屋🚪 Hironori Katsuki @HKToxEM2025]

JRC蘇生ガイドライン2025が公開されました！

個人的に気になっていたDSED（DSD）とベクトルチェンジに関して、AHA、ERCとの違いをまとめました⚡️

実際にやってみた印象など教えていただけると嬉しいです！また、内容に齟齬があればご指摘ください。

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

@CCN800 ③の後④(2��間のCPR)を行わないと，③の除細動が成功か不成功かわからないので，⑤の後で1回目のアドレナリンで大丈夫だと思います！

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

AHAによる心肺蘇生ガイドライン2025がPublishされました.
ざっと目を通した所感として,大きな流れはこれまでと変わりないと思いましたが

①BLS
換気の大事さが少し強調される形
除細動パッドを貼る時に下着��”外さなくても良い”ことが明記
②ALS
ベクトルチェンジやDSED，頭部挙上CPRなどについては現状推奨はされず
③蘇生後ケア
体温管理は”少なくとも36時間”,具体的な温度の推奨はなし(32～34℃または36～37.5℃)
血圧目標はMAP≧65mmHg
蘇生後の全身CTは妥当
(蘇生後ケアについてはESICMからも同時にガイドラインが出ており,少し違いがあったりもし���す）

あたりは個人的に気になっていた部分だったので,興味深く感じました.また各章をもう少し精読出来ればと思います.
https://t.co/4F7g1Ao9G3

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

ご質問ありがとうございます.
とんでもないです，僕も最初「？？？」でした.
まだ研究段階なので僕も詳しくは無いんですが💦，一般的に脳灌流圧(脳に入ってくる血流)=平均動脈圧-頭蓋内圧とされるんですが，ヘッドアップで頭蓋内圧を低下させることで脳灌流圧を増加出来ないか(胸骨圧迫による平均動脈圧は一定という前提もあります)，というコンセプトのようです.
エビデンスはまだまだ充分ではないので，僕も今後の動向に注目しています！

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

@MasayukiToc いつも勉強させて頂いています🙇‍��️わかりやすいまとめありがとうございます！

[こーすけ@救急医 @FlightDocKosuke]

@HKToxEM2025 僕自身はVCもDSDも経験が無いです💦なのでガイドラインでどういう推奨になるか凄く気になっていました！