lung-dr | 呼吸器内科医

🫁呼吸器内科専門医 / 総合内科専門医 / アレルギー専門医 / 医学博士 / 専攻医・研修医Bシリーズや医療と関係ないネタ🫱 、ガイドラインや論文解説などを投稿。ブログあり👇/ 🐈 #猫 / ユーモア7:まじめ3 / ちょっと実験的投稿もある。

[lung-dr | 呼吸器内科医 @lungdrnote]

救急外来、18歳男性。
発熱、咳、食欲不振。

指導医「ん～、コロナ？インフルエンザか？
B先生、ファーストタッチ頼んだぞ！」

研修医B「は、はいっ！」

—— 数分後 ——

研修医B「せ、先生っ！！大変です！
”電子タバコ”が原因かもです！！」

指導医「え？電子タバコ？いきなり何？」

B「コロナもインフルも陰性でぇ。
ちがったか～、なんだろな？って思ってぇ。

ん？くんくん？
未成年男子のくせにフルーティな匂いだわ～
見た目もやんちゃだわ～
さすがに喫煙してないだろって聞いたらぁ、

『タバコは吸ってないです。けど...』

.........けど？

『電子タバコはタバコじゃないっすよね？
　1週間前から吸い始めましたけど？』

って言いだしてぇ。

おいおいおい、それ重要情報じゃね？
そういえば、アメリカで電子タバコの肺障害が話題になってたわ～

“ピン”とキタ～！」

——そして胸部CT——

もろもろ検査→電子タバコの肺障害と診断！

指導医「神診断、キタ～！」

——————————

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研修医「62歳男性、胸部〜心窩部痛」

指導医「なにィ！？まず心電図だ！」
研修医「はいっ！心電図正常！！」

指導医「なにィ！？じゃあ診察だ！」
研修医「はいっ！バイタル安定、歩行可能」

指導医（なにィ！？…だが、この所見…）
「胸部レントゲン、立位で撮影だ！」

研修医「なにィ！？」

（ｳｨｰﾝ、ﾊﾟｼｬｯ！）

？？『はたして異常所見はどこに？』

指導医（なにィ！？……）

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@oryuryu_daifuku 胸部正面写真でも横隔膜以下のチェック重要ということで。

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@satomi_gogo_ 法律で( ﾟДﾟ）！？

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@kuroneko132 架空症例、バイタル安定・歩行可能、今回の主旨はレントゲン読影ゆえ設定の細かいとこはご勘弁を...

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@ryosangataf91 こちらこそ丁寧に読影して頂きありがとうございます！

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研修医「62歳男性、胸部〜心窩部痛」

指導医「なにィ！？まず心電図だ！」
研修医「はいっ！心電図正常！！」

指導医「なにィ！？じゃあ診察だ！」
研修医「はいっ！バイタル安定、歩行可能」

指導医（なにィ！？…だが、この所見…）
「胸部レントゲン、立位で撮影だ！」

研修医「なにィ！？」

（ｳｨｰﾝ、ﾊﾟｼｬｯ！）

？？『はたして異常所見はどこに？』

指導医（なにィ！？……）

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@kaz_kazu_kaz 正解で～す！

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@L2z0kWzBBZ51304 半分正解！BとCでございます。

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@L2z0kWzBBZ51304 板状硬・筋性防御でカチカチです。

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@TsuO941151 Yes

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@Brooklynyebisu たぶん正解！

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@herosea1989 正解はB....とC！　解答を投稿しました。

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@ping_xiu5186 まさに気が抜けません...。そして正解です！

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@MIKITO_777 正解でございます。
先ほど解説・解答を投稿。

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@nicyoka 正解！

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@ryosangataf91 正解！

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@DK14311299 ありがとうございます。ただ実臨床では腹部の身体所見で穿孔かな？と思えばCTで診断し、胸部レントゲンは入院時・術前画像として撮影することが多いかもしれませんね。だとするとレントゲンはポータブル臥位の可能性も多いかもしれません。

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@kmgr157 Cは胃泡と区別が難しいですね。先ほど解答投稿しました。宜しければどうぞ。

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指導医「今回の症例の解答だぜ！」
研修医「なにィ！？」」

😱腹腔内遊離ガス
（Pneumoperitoneum：free air/gas）
腹腔内にガスが存在する状態。原因は多岐にわたりますが、臨床的に重要なのは消化管穿孔です。

本症例はRadiopaediaの架空症例ですが、上部消化管穿孔を想定しており、腹部所見で指導医が板状硬・筋性防御を確認したため、胸部X線は臥位ではなく立位で撮影するよう指示しました（バイタルが安定しており、立位可能だったため）。

※尚、実臨床では、身体所見の段階でエコーやCTに進むこともあると思います。

消化管穿孔以外の原因としては、医原性（腹部手術後、腹膜透析など）、女性では膣からの空気流入（膣洗浄、急なしゃがみ込み動作、産後体操など）、呼吸器由来（人工呼吸管理、縦隔気腫、気胸からの空気移動など）があります。

立位胸部X線では、腹腔内遊離ガスが重力に従って横隔膜下に移動するため検出感度が高く、約1 mL程度の少量ガスでも検出可能とされています。
一方、臥位撮影では検出が難しくなることがあります。立位画像では、横隔膜下の遊離ガスはスライドのように半月状の透亮像（crescent sign）として認められます。

正解：BとC。

Answerスライドをご参照ください。
Cについては、胃泡との鑑別が難しいと思います。鑑別点を挙げると、胃泡では横隔膜とガスの間に胃壁などの厚みがあるのに対し、左free airでは横隔膜直下にガスが接するため、線がより薄く見えます。また、胃泡は平坦なニボーを形成しやすい一方、free airは三日月状になりやすいという特徴があります。

ただし、この鑑別は難易度が高いため、臨床所見や他の画像所見も踏まえて総合的に判断することが重要でしょう。

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研修医「62歳男性、胸部〜心窩部痛」

指導医「なにィ！？まず心電図だ！」
研修医「はいっ！心電図正常！！」

指導医「なにィ！？じゃあ診察だ！」
研修医「はいっ！バイタル安定、歩行可能」

指導医（なにィ！？…だが、この所見…）
「胸部レントゲン、立位で撮影だ！」

研修医「なにィ！？」

（ｳｨｰﾝ、ﾊﾟｼｬｯ！）

？？『はたして異常所見はどこに？』

指導医（なにィ！？……）

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@sin_dolye 素晴らしい！！