たち枯れ@ICU

現場がもっと良くなるはずと思って、ずっと空回り中
#集中治療医 #集中治療 #intensivist #ICU ＃CriticalCare #IntensiveCare
#病院運営 #労務
#プログラミング #医療DX #SUNABACO /
#勉強用に投稿 #アウトプット命のつもり /
#個人の意見です

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

gitignoreもか

あるいは、APIキーに使用期限を設けて、リスク漏洩時のリスクを軽減させる

#SUNABACO

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

APIキーをハードコードから隠すには…

古典的には.envという環境変数に置き換えておく

GASにおいては、スクリプトプロパティで管理

でも…AIはそれを読みにきてしまう

そのためには👇

copilot ignoreに記載しておくと読まれない？

#API #SUNABACO

[Hirotada Kobayashi | 小林宏維, MD, MMSc, EDIC @hirotadaMD]

今では当たり前の肺保護換気戦略。始まりは四半世紀前のARMA trial。
一回換気量 6mL/kg vs 12mL/kg、死亡率 31% vs 40%。

これが発表される前、ARDSに低換気量戦略は当たり前ではなかった。
でもARMA trialが全てに答えを出したわけではない。むしろここが出発点だった。

「6mL/kgにすれば肺を守れる」。これは最もシンプルな肺保護戦略だ。

しかし同じ一回換気量でも、肺の状態によってかかるストレスはまるで違う。
ARDSでは虚脱や浸潤のない"baby lung"に換気が集中する。小さくなった肺に6mL/kgを入れれば、それだけで過伸展を起こしうる。

肺保護の本質は換気量なのか、それとも肺にかかるストレスなのか。
そこで注目されたのが Driving pressure（ΔP）。

Amatoら（NEJM, 2015）は複数のRCTを統合解析し、生存と最も強く関連していた換気パラメータがΔPであることを示した。
ΔP = プラトー圧 − PEEP。換気量をコンプライアンスで正規化した指標であり、換気量とともに肺の硬さ・膨らみやすさを反映している。

さらに議論は進む。

Driving pressureは気道圧から計算される。しかし肺に実際にかかる力は胸腔内圧の影響を受ける。
肥満や腹腔内圧上昇のある患者では、同じ気道圧でも肺に伝わるストレスは異なるはずだ。さらに虚脱と膨張を繰り返すだけで肺は傷ついていく。

そこで経肺圧（transpulmonary pressure = 気道圧 − 胸腔内圧）を推定し、肺虚脱と過伸展のバランスをみながらPEEPを最適化しよう、呼吸器管理をしようという発想が生まれた。
しかし経肺圧ガイド下PEEPを検証したEPVent-2（JAMA, 2019）では、主要評価項目の改善は示されなかった。経肺圧モニタリングは肺を保護する新たな方向性である一方、まだ決定打にはなっていない。

「換気量を減らす」から「肺にかかるストレスをどう減らすか」へ。Mechanical Power，EIT，etc...
20年以上経った今も、人工呼吸器戦略は進化を続けている。

この続きを誰かが書くと思うと、ICUはやっぱり面白い。

🔗 ARMA
https://t.co/5zTEvohcY5
🔗 Driving Pressure
https://t.co/eApH7ZEGKr
🔗 EPVent-2
https://t.co/52dPoqHXb1

#集中治療 #ARDS #肺保護換気 #週末に読みたいMilestone研究

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

スタッフそれぞれの顔が浮かんで、その人たちのために自己奉仕したいと思えた時

その病院に仕え、信頼を築き、カイゼンしていこうという気力が起こる

ってな訳で、そんな病院ばかりじゃないので、
身銭切ってでもSUNABACOで学び、それを還元したいと思える病院にいたい

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

”TOC”や”学習性無気力”
全ての経営者に届け！

医療職は売り手市場だから、学習性無気力を感じるとカイゼンよりも外部へ理想の地を求めてしまう

もしインセンティブもないのに、業務改善に勤しむ現場人がいたなら、絶対に大切にするべき

[なかまこ@SUNABACO @nakamakoko]

https://t.co/ynP8N3p5Pr

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

医局制度が崩壊しつつある今、特定の病院への帰属意識をもって全体論で考えている人材は、よほどの理由がない限り、希少になっているんじゃないか

どの様な理由があれば、帰属意識が生まれるか？

たぶん、無償の愛、なんじゃないかな

[なかまこ@SUNABACO @nakamakoko]

https://t.co/ynP8N3p5Pr

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

”何も介入しない”のは誤りだと思います

死にたくなった背景への、精神疾患を含めた包括的な評価が必要で、多職種で評価されるべき

評価で明らかになった苦痛に対して、心理的・社会的ケアも検討すべき

積極的な苦痛緩和の一つとして、生命維持治療の差し控え・中止が検討されるのではないでしょうか

[あっきー @moto_moto_moto]

「死にたい」と訴えて事に及んだ患者に仮に聞き手の医療従事者が「確かにそれは死にたくなるくらい辛いことだ」と理解したとして、
「自己決定権の尊重だから」と何も治療介入をして解除に向かわないのは倫理的・法的に許されるのか？

自己決定権の尊重って正しく理解できてないと危険な気がする

[Yohei Masuda @YoheiM_MD]

先程の医学界新聞の記事を踏まえて読むとさらにACPへの理解が深まるのが2024年のJGIMの総説です。

論文中でも紹介されている「ケアプランの傘」というコンセプトは、動的な意思決定支援の必要性を理解するうえで役立ちます。

4/4
https://t.co/cLvgStWvn6

[なかまこ@SUNABACO @nakamakoko]

なぜAIを導入しようとも給料は上がらないか！！

それはそもそも適切な場所に導入しない限り、業務改善は起こらず生産性は向上しないからだ。

それをわからずAIの勉強会だとかやっているのは笑止千万。アホのすることなのだ。そんな人がやっていたらそりゃ成果出ないんだわ。

[東京ベイ・浦安市川医療センター 救急集中治療科 集中治療部門 @TBMCICU]

自己成就的予言（self-fulfilling prophecy）って知っていますか？

「こうなるだろう」という予測によって自分たちの行動が変わり、その結果、本当にその予測に近づいてしまう現象です。

ICUでの予後予測にも関係する、大事なテーマです。

https://t.co/G9FVU78Xq7

[ささがさん @sasaga012]

自分はそこら辺をやり遂げてこそ
医療DXだと思っていて
楽に何でもできる夢のキーワードじゃなくて
泥臭くて結構やらないといけない事が多くて
現実直視しなければ完遂出来ない事業だと思ってる。

凄い早い話が「病院改革」「組織改革」
「衝突覚悟の改革」なんだよね。

[ささがさん @sasaga012]

勿論否定だけではないとは思うが
「都合が悪い事」に対して
向き合わないといけなくなることは多い。

そこまで深掘り出来る人は経営層しかいなくて
DXはどうしてもトップダウンになりやすい。
（というか自分はトップダウン一択だと思う）

これをいかにして上手く伝えて
実行させていけるか……

[ささがさん @sasaga012]

しかし実態は大きく違うと思っていて

「これまで自分達がやってきた事の否定」
に繋がると思っている。
これはオブラートに包んでない直球ワード。

経営層も現場も直視したくない部分に
手入れを行わなければいけないという事を
避けたがっている感じはあるかな。
それを病院側が出来るか否か。

[ささがさん @sasaga012]

経営を良くしたい病院と
負担の軽減をしたい現場。

経営の足かせになっているのは
人件費や材料費の増大。
求めたいのは増患など収益増。

現場は人手が足りてないと感じており
増員と効率化の為のツールを求める。
それが回転を生み出して増患に繋がると
思っていたりする。

ここら辺が難しい。

[ささがさん @sasaga012]

久しぶりにDXの事を書いてるけども
経営陣や現場は医療DXの事を

「今までのフローを変えずに
問題解決してくれるシステムが入る事」

というイメージがあるのではないか。
特に経営層は
「何でも解決してくれる魔法のキーワード」
と思ってる節は結構ある。要はキラキラワード。

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

”withhiold”は生命予後の改善を第一目的としなくなった（できなくなった）場合の、”careの選択肢の一つ”でしかない

生命予後改善以外の”医学的介入の新たな目的（2nd best）”を設定せず、withholdという介入方針だけ決めるから
医療者も家族もモヤモヤしている

＃終末期医療　＃急性期医療

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

MINOCA: myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries
冠動脈の閉塞を伴わない心筋梗塞、の総称

非循環器内科医でも、疾患概念だけでも知っておいても良いかも

https://t.co/j5gv0QRwcw

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

@yukina_minhos ご連絡ありがとうございます
まだまだ始めたばかりですが、少しずつやってます！

[たち枯れ@ICU @ccmicm]

たかがwebsite　されどwebsite

同じテーマでも、制作者によって全くバラバラのものができあがる

そして、それぞれにこんなにもツッコミ所がある
これがプロとの差なんやな

＃SUNABACO