assimo

日々自分と格闘中。

[assimo @uchigamaki]

死に至る病

[いっちー@バーチャル精神科医 @ichiipsy]

３Dで視覚化された心電図（ECG）の誘導位置
視覚化されるとわかりやすい…。

[KagawaECG @KagawaECG]

🔖 冠動脈の走行とその支配領域の目安
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心電図勉強用に作ったのですが...
心エコーの勉強にも活用できる部分があると思うので，ブックマーク用にスレッドにまとめてみました✍️
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[assimo @uchigamaki]

@kusonemisan_ 何回か見てたら後ろに猗窩座いることに気づいて気になりすぎる

[Tomohisa Nagayama @boardgamefreak]

「SATとSBTをクリアしているのになぜ抜管しないのですか？」

ICUローテの先生から聞かれる頻度の高い質問です。
説明の仕方はいろいろあると思いますが、抜管と同様に挿管基準についての質問も多いので、個人的には挿管とセットにして、以下のように考えています。

① 抜管後に挿管基準を満たさなければ抜管できる
② 挿管基準はABCD（気道・呼吸・循環・意識）
③ SATはD（意識）、SBTは抜管直後のB・C（呼吸・循環）を担保
④ 残ったA（気道）、B・C（呼吸・循環）の経過予測についての評価が別に必要

⑤ 上記項目の評価は
●A（気道）：気道閉塞/狭窄リスクはあるか？
外的要因：感染・外傷/熱傷・長期挿管など
内的要因：咳嗽力（ピークフロー）、痰の量(吸引頻度・1回吸引量)/性状など

●抜管直後以降のB・C（呼吸・循環）：抜管後に呼吸不全増悪が想定されるか？
原病含めた治療経過、ボリューム（挿管基準MOVESでいうところのExpected course）

⑥ 評価後、リスクに応じて抜管可否を判断
◆SBT・SAT成功した場合
１．気道リスク（外的要因）あり
短期的改善が見込める ➡（ステロイド投与＋）挿管継続
短期的改善が見込めない ➡（ステロイド投与＋）抜管または気管切開
２．気道リスク（内的要因）あり
短期的改善が見込める ➡挿管継続（リハビリでの咳嗽力上昇＋利尿/薬剤投与での痰性状改善/量減少を試みる）
短期的改善が見込めない ➡抜管または気管切開
3．治療経過として抜管後呼吸不全リスクあり
挿管継続（原病治療継続）
4．NIV/HFNCへの忍容性なし（予測含む）
短期的改善が見込める ➡挿管継続（環境調整→薬剤（内服→間欠投与→持続投与）での改善を試みる）
短期的改善が見込めない ➡抜管

◆SBT成功・SAT失敗した場合
短期的な意識状態改善が見込める➡挿管継続（RASS -1～0に近づける薬剤調整を試みる）
短期的な意識状態改善が見込めない➡抜管または気管切開 (ENIOスコアなども参考)
＋
上記1．～4．と同様

◆SBT失敗した場合
（緩和的抜管を除いて）挿管継続

※「抜管または気管切開」、のどちらを選択するかについては、基本的には1回は抜管を選択することがほとんどです。例外としては、再挿管が非常に困難または再挿管となった場合の急変リスクが高い、早期気管切開を行ってリハビリをより積極的にすすめるメリットが大きい、などの場合でしょうか。

重症患者において挿管し続けること自体がリスクなので、抜管しない選択をする際には、短期的改善が見込めるか、そして抜管のリスク因子に対する介入ができているかどうか、のチェックが必要だと思っています。

最初の質問に戻ると、SAT・SBTクリアしている場合でも、「①気道リスク、②呼吸不全増悪リスク、③NIV/HFNC忍容性」に許容できない問題があり、短期的な改善を見込んでいる場合に、挿管継続の判断をすることが多いです。

[エマログ編集室 救急看護 @emergencycare88]

学会2日目です！

今日は「ICU看護のエッセンス」「重症患者ケアの極意」の著者である春名純平先生がご登壇されるパネルディスカッションを聴講します。

ディスカッションではどんな深いお話が飛び出すのか…今日もたくさん吸収してきます💪

#集中治療医学会　#JSICM53

[日本集中治療医学会 @jsicm_org]

#jsicm53
現在、U35コンシェルジュブース(会議センター5Fホワイエ)が盛り上がっております！
ぜひお立ち寄りください！

(SNSWG_事務局)

[日本集中治療医学会 @jsicm_org]

★#jsicm53 #U35 企画★ 
おはようございます 
いよいよ開幕、トップバッターは… 

 ◯その時カンファが動いた –2nd edition;対立(confict)⇆協調(cooperate)–

9:10-10:40 パシフィコ横浜　第4会場　503 

豪華3症例で贈るコンフリクトマネジメント 
メンチメーターを用いた参加型セッション…！
朝活にぜひ♪

(SNSWG篠原)

[日本集中治療医学会 @jsicm_org]

#JSICM53 会場では熱いカンファをお届けしています！

QRコードを読取りリアルタイムコメントが可能となっています。会場と演者が双方向で作り上げる次世代セッション。お時間のある方は是非お越しください！

（SNS_WG 土谷）

[assimo @uchigamaki]

知ってしまったらもうしらなかった頃にはもどれない

[小谷祐樹 Yuki Kotani｜集中治療医 @YukiKotani5]

いい例が急性膵炎の大量輸液です。
RCTがないまま「正しいもの」と扱われていることに若い頃から疑問を持っていた消化器内科医が取り組んだRCTが2022年のNEJM。しかも結果は大量輸液の害を示すもので、世の中のプラクティスが変わるきっかけになりました。
https://t.co/D82gLGFxju

[なんでもないか｜当直・病棟の判断順 @naikanandemo]

ECMO患者の管理
『どこから』『どの順番で』
確認してますか？

流量？
血圧？
原疾患？

見るべき項目や順番が曖昧だと、
「何となく安定してそう」
で1日が終わる。

まず見るのは
"循環不全が改善しているか"

さらに整理すると

ECMO daily checkpointsは
この4つ👇

① 循環不全の改善
② 原疾患の改善
③ 心機能の改善
④ 合併症の有無

この『考える順番』を
ICUで、すぐ思い出せるように
整理しました。

[ますいぱんだ @danmaku1996]

ご回答ありがとうございました。
個人的にnotchの高さは同じでもなにか違うの気がして順行波と反射波の合成シミュレーションをしてみました。
これをみると①の方が早く帰ってきているようにも見えます(脈圧とかは違うので形だけ見るとって感じです)

[高木俊介 @shuncrosssync]

特定集中治療管理料の改定の金額が出ましたね！
全ての特定集中治療管理料 1.2.3の点数が上がっています。
詳細は下記のPDF144ページからご確認ください。
https://t.co/9QiJ3SwMva

[ますいぱんだ @danmaku1996]

V-A ECMOをシミュレーションできるようにしました！
詳細→MCSから設定可能です。
お試しください🙇
https://t.co/ZseF525Wig
#循環シュミレーター #CircSim

[たつき🧸(冬眠中）麻酔科8年生💉 @yoshiaki_666_]

【🧸】CVP波形は心房の各機能を反映する
①ポンプ機能🟢：A波の始まりから終わり
②リザーバー機能🟦：Atrial kickが終わってからV波の頂点まで(心房EDPVR)
③導管機能🟥：V波動の頂点からAtrial　kick開始まで

Afになれば
ポンプ機能↓↓
心房が柔らかくリザーバー機能↑
拡大するの導管機能↑

[大木谷 直樹｜ER x ICU x Hospitalist @Cafe_Dogtor]

人工呼吸器の非同調。文量の割に内容が濃い。意外と長期予後とか死亡率との影響は不明だけど、患者に苦痛を与えないためにもきちんと気付いてきちんと対応したい。P0.1を鑑別するのに使ったことなかったから面白いなと感じた。
https://t.co/ouWrWcmfVg

[日本離床学会 @rishou_gakkai]

【 呼吸・循環はここを診る！ 】
全てチェックがつきますか？

いよいよ来週開催される注目の新講座、
「 Dr中西の呼吸・循環アセスメントレベルアップ塾 フィジカルアセスメント×呼吸・循環編 」の、受講後の達成ゴールリストを共有します。

受講予定の方も、検討中の方も、是非、チェックしてみてください。

2月10日(火)19：00-21：00
※2週間見逃し受講期間有り
Dr中西の呼吸・循環アセスメントレベルアップ塾
フィジカルアセスメント × 呼吸・循環編
https://t.co/eiW4bYiY6n

皆様の申し込みを心よりお待ちしております。

[assimo @uchigamaki]

朝起きて、また同じ夢を見て、とてもしんどいし死にたいきもちが強くなる
ここにいなくてもいい
いたくない
希死念慮が強くなる

[assimo @uchigamaki]

人と一緒にいる事に苦痛を感じる
生きる事に向いてない